한국가스공사와 함께 하는

제1회 동심노래자랑 참가신청서

			접수번호	2017동심노래자랑 -
1. 개인 인적사항
성 명 (팀 명) ※단체는 팀명과 참가자명 모두 기입해 주세요..			장애유형 및 등급
			생년월일
주 소			보장구 사용	유( ) 무( )	보장구 형태
연 락 처 (본 인)			휴대전화 (보호자)
이용기관	※ 이용기관이 없을 경우, 미기재
2. 예선전 참가 관련
참가곡명			가수
예선일정	2017년 5월 13일(토)		참여가능 시간대	□ 13시, □ 14시, □ 15시 ※ 가능한 시간대에 표기해 주세요.

상기인은 『 제1회 동심노래자랑 』 에 참가를 신청합니다.

2017 년    월    일

신 청 인 :          (인)

○ 제출방법 : 이메일 dongsim4737@naver.com / 팩스 032)818-0013

○ 신청서류 : 제1회 동심노래자랑 참가신청서 1부, 개인정보 제공∙활용 및 사용동의서 1부

개인정보 제공․활용 및 사용동의서

장애영유아시설 동심원에서는 한국가스공사와 함께 하는 『제1회 동심노래자랑』를 진행함에 있어 다음의 사항에 개인정보 제공․활용 및 사용동의를 받고자 합니다.

제1회 동심노래자랑 행사의 원활한 진행을 위한 안내사항 및 시상식 등을 위하여 개인정보를 제공․활용하는 것에 동의합니다.

2. 행사 진행 중 사진 및 동영상을 촬영하여 기록자료, 언론매체 및 홍보자료 활용에 사용하는 것을 동의합니다.

연번	이름	서명
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※ 개인정보제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.