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Ministry of Health and Welfare  장애인 건강보건관리 사업 안내

서 식

서식 목록

2019년 장애인 건강보건관리 사업 안내

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●● 서식

서식 목록

구 분	서 식		페이지
장애인 보건의료 센터 지정·운영	서식1	지역 장애인건강보건위원회 구성 및 회의록	125
	서식2	지역 장애인건강보건위원회 운영위원 위촉장	126
	서식3	지역 장애인건강보건협의회 구성 및 회의록	127
	서식4	업무 협약서	129
	서식5	지역장애인보건의료센터 협력기관 관리 양식	130
	서식6	개인정보 이용·제공 동의서	131
	서식7	개인정보 조회 동의서	132
	서식8	일반정보 등록	133
	서식8-1	여성장애인 건강 등록	134
	서식9	건강행태(health behavior) 조사지	135
	서식10	재활기록지	136
	서식11	상담기록지	138
	서식12	장애인 통합건강보건관리 계획	139
	서식13	서비스 의뢰서 및 회송서	141
	서식14	교육 만족도 조사지(안)	143
	서식15	교육 수요 조사지(안)	146
	서식16	자원봉사 신청서	150
	서식17	비품관리대장	151
	서식18	국고보조금 교부신청서	152
	서식19	서약서	153
	서식20	사업계획서	154

구 분	서 식		페이지
	서식21	사업계획 변경 승인 요청서	156
	서식22	실적보고서	158
	서식23	사업결과보고서	163
	서식24	정산보고서	166
	서식25	사업별 성과평가 항목	170
	서식26	성범죄 경력 조회 동의서	172
	서식27	성범죄 경력 조회 신청서	173
	서식28	아동학대 관련 범죄 전력 조회 신청서	174
	서식29	아동학대 관련 범죄 전력 조회 동의서	175
	서식30	기부금 영수증	176
	서식31	기부금 영수증 발급명세서	177
	서식32	후원금 수입 및 사용결과 보고서	179
보건소 지역사회중심재활사업 운영	서식1	서비스 참여 및 개인정보 처리 동의서	183
	서식2	초기상담지록지 / 상담기록지	186
	서식3	관리대상자 재활기록지Ⅰ,Ⅱ	189
	서식4	기능평가 도구(MBI)	193
	서식5	삶의질 평가도구(EQ-5D)	194
	서식6	지역사회재활협의체 구성 및 운영	196
	서식7	서비스 의뢰서 및 회송서	198

구 분	서 식		페이지
장애친화 건강검진사업	서식1	장애인 건강검진기관 지정신청서	203
	서식2	장애인 건강검진 인력･시설 및 장비 현황	204
	서식3	장애인 건강검진기관 지정서	205
	서식4	장애인 건강검진기관 현황 등 변경신고서	206
	서식5	장애인 건강검진기관 시설기준 적합성 확인서	208
	서식6	장애인 건강검진기관 지정 취소 요청서	209
	서식7	국고보조금 교부신청서	211
	서식8	사업계획서 변경 승인 요청서	212
	서식9	장비 계획 심의 신청서	214
	서식9-1	장비 구매 사유서	215
	서식10	장비 계획 변경･추가 심의신청서	216
	서식10-1	장비 계획 변경･추가 사유서	217
	서식11	장비구매 완료 보고서	218
	서식12	시설 설계 심의 신청서	219
	서식13	시설 설계 변경･추가 심의 신청서	220
	서식14	시설 공사 완료 보고서	221
	서식15	건강검진 사후관리를 위한 결과활용 동의서	222
	서식16	장애친화 건강검진 사전 체크리스트	224
	서식17	건강검진 사후관리를 위한 결과활용동의서	225
	서식18	장애친화 건강검진 만족도 조사 서식(예시)	226

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장애인 보건의료센터

지정･운영

장애인 보건의료센터 지정･운영

<서식 1> 지역 장애인건강보건위원회 구성 및 회의록

지역 장애인건강보건위원회 위원 구성

구성일：             년    월    일

성명	소속	직위	비고
			행정기관
			의료기관
			교육기관
			복지기관
			지역단체
			기타

회의록

분 류	내 용
일 시
장 소
참석자
회의내용	주요안건
	내용
	결정사항 및 추후계획
	건의사항

<서식 2> 지역 장애인건강보건위원회 운영위원 위촉장

위  촉  장

기관명 :

성  명 :

귀하를 지역장애인보건의료센터의 지역장애인건강보건위원회

운영위원으로 위촉(  .  .  . ~  .  .  .) 합니다.

년   월   일

지역장애인보건의료센터장 ○  ○  ○

<서식 3> 지역 장애인건강보건협의회 구성 및 회의록

지역 장애인건강보건협의회 구성

① 협의회명：                협의회

구성일자 :              년    월    일

성명	소속	직위	비고

② 협의회명：                협의회

구성일시 :              년    월    일

성명	소속	직위	비고

③ 협의회명：                협의회

구성일시 :              년    월    일

성명	소속	직위	비고

④ 협의회명：                협의회

구성일시 :              년    월    일

성명	소속	직위	비고

회 의 록

분 류	내 용
일 시
장 소
참석자
회의 내용	주요안건
	내용
	결정사항 및 추후계획
	건의사항

회의관리

연번	회의 일시	회의 제목	참석자	회의록 등록	SMS발송

<서식 4> 업무협약서

업 무 협 약 서

(        )과 (       )는 양 기관의 발전을 위해 상호협력 할 것을 합의하고, 아래 사항을 신뢰와 성실을 다하여 수행하기로 한다.

제1조(목적)

(    )과 (    )는 상호간 신뢰를 바탕으로 지역사회의 발전과 지역 장애인의 건강증진을 위하여 상호협력함을 목적으로 한다.

제2조(협약기간)

본 협약기간은     년   월   일부터      년   월   일까지로 한다.

제3조(협력내용)

양 기관은 제1조의 목적을 달성하기 위하여 상호간 신의와 성실로서 적극 협조한다.

제4조(기타)

본 협약에 명기되지 아니한 사항이나 기타의 사항에 대하여는 양 기관의 협의에 의하여 결정한다.

본 협약이 유효하게 성립되었음을 증명하기 위하여 협약서를 2부 작성하여, 양 기관이 1부씩 보관한다.

년      월     일

기관명：

대표자：         (인)

기관명：

대표자：         (인)

<서식 5> 지역장애인보건의료센터 협력기관 관리 양식

분류 번호	기관명	대표자	홈페 이지	주소		담당자					협약일자
				시군구	상세 주소	성명	전화 번호	휴대 전화	팩스	전자 우편

분류번호

1. 장애인 건강주치의 수행 기관

2. 장애인 건강검진 지정 기관

3. 장애유형별 전문 진료기관

4. 장애인 재활의료 기관

5. 여성장애인 산전관리․분만기관

6. 장애인 재활운동 및 체육 기관

7. 장애인 복지관

8. 장애인 건강권 등 교육기관

9. 장애인 의료비 지원 가능 기관

10. 기타

<서식 6> 개인정보 이용·제공 동의서

개인정보 이용⋅제공 동의서

※ 본 동의를 거부하시는 경우에는 각종 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

○○○지역장애인보건의료센터는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 장애인의료접근성 및 보장에 관한 법률 제 20조에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 의료비 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용 및 제 3자(단체·유관기관 등 장애인 건강보건관리 사업기관)에게 제공하고자 합니다.

이에 동의하십니까?

동의함 □

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다.

지역장애인 보건의료센터에서 운영하는 각종 서비스 지원 및 관리

지역장애인 보건의료센터 이용현황 및 관련 통계 산출

지역장애인 보건의료센터 등록자 기반의 전산정보처리, DB운영 및 보안 관리

지역장애인보건의료센터에서 운영하는 각종 서비스 안내를 위한 우편물, 문자 및 이메일 발송.

□ 개인정보 수집 및 이용 내용

◦ 고유식별정보：성명, 성별, 주민등록정보(등․초본), 연락처, 나이, 주소

◦ 민감정보：건강, 질병 및 장애에 대한 정보 (진단정보, 투약정보, 조기검진 정보 등)

- 공적부조, 사회 서비스 등 수혜 이력에 대한 정보

- 안전에 대한 정보

- 기타 (거주, 직업 등)

□ 개인정보 보유 및 이용기간

◦ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다.

◦ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유합니다.

본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제18조, 제23조 및 제24조, 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행령 제10조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별 정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제15조 제1항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.

년   월    일

대상자： (서명 또는 인) (법정)대리인： (서명 또는 인)

(대상자와의 관계：        )

(대리 동의 사유：         )

<서식 7> 개인정보 조회 동의서

개인정보 조회 동의서
○○○지역장애인보건의료센터는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 장애인건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 제 20조에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 의료비 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 다음과 같이 공적부조 및 사회서비스를 실시하는 국가기관 및 지방자치단체(업무의 위임･위탁기관을 포함) 등으로부터 조회하는 것에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다
□ 개인정보 조회 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다. ◦ 건강, 질병 및 장애에 대한 정보를 활용하여 맞춤형 서비스를 제공. ◦ 안전에 대한 정보를 활용하여 맞춤형 서비스를 제공. ◦ 국가 및 지자체가 실시하는 공적부조(국민건강보험 등), 사회서비스 등 수혜확인 및 부정ㆍ중복수급 예방.
□ 조회할 개인정보 내용 ◦ 국가 및 지자체 산하 공공기관 및 위탁운영기관에서 수집, 관리하는 정보 ◦ 민감정보：- 건강, 질병 및 장애에 대한 정보 (진단정보, 투약정보, 조기검진 정보 등) - 공적부조, 사회 서비스 등 수혜 이력에 대한 정보 - 인권, 교통, 안전 관련 정보.
□ 조회 동의 유효 기간 및 조회자의 보유 및 이용기간 ◦ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다. ◦ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유합니다.
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 정상적인 서비스 제공이 불가능합니다.
□ 위와 같이 개인정보를 조회하는데 동의하십니까?
동의함	□	동의하지 않음	□
상기명 본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제18조, 제23조 및 제24조, 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행령 제10조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별 정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제15조 제1항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.
년 월 일 동의자： (서명 또는 인)
동의자의 대리인： (서명 또는 인) (관계) (사유)

<서식 8> 일반정보 등록

일반정보 등록

등록일시:              등록 담당자:             ID: 대상자 한명에 동일한 ID적용

기본정보
주 소															연락처
생년월일															성별			▢ 남 ▢ 여
학 력	▢ 무학	▢ 초졸				▢ 중졸					▢ 고졸			▢ 대졸		▢ 대학원			▢ 기타
종 교				직 업					전직 :							현직 :
결 혼	▢ 유배우	▢ 별거				▢ 이혼					▢ 사별			▢ 미혼		배우자 장애			▢ 유	▢ 무
주부양자	▢ 독거	▢ 배우자				▢ 자녀					▢ 부모			▢ 형제			▢ 기타
세대유형	▢ 독거						▢ 핵가족										▢ 대가족
	▢ 독거	▢ 배우자				▢ 자녀					▢ 부모			▢ 형제			▢ 기타
주 거	▢ 아파트				▢ 단독주택							▢ 다세대주택					▢ 기타
	▢ 자가		▢ 전세							▢ 월세			▢ 시설				▢ 기타
월 평균 소득	▢ 100만원 미만							▢ 100만원 ~ 200만원									▢ 200만원 ~ 300만원
	▢ 300만원 ~ 400만원							▢ 400만원 이상									▢ 기타
국민기초생활 보장 ▢ 기초생활 수급자 ▢ 의료급여수급권자(1종, 2종) ▢ 차상위계층 ▢ 해당없음

장애정보
장애등록	▢ 유	▢ 무		주요장애		장애등록을 하지 않았을 경우 간단하게 작성
주장애 유형 및 등급	▢ 지체	▢ 뇌병변		▢ 시각			▢ 청각		▢ 언어
	▢ 안면	▢ 호흡기		▢ 심장			▢ 신장		▢ 간
	▢ 장루, 요루	▢ 뇌전증		▢ 지적			▢ 정신		▢ 자폐성
	▢ 중증(▢ 1급 ▢ 2급 ▢ 3급)				▢ 경증(▢ 4급 ▢ 5급 ▢ 6급)
부장애	장애유형 또는 특징에 대해 자유롭게 기술
보조도구	▢ 하지 보조기		▢ 지팡이		▢ 보행기			▢ 어깨 보조기
	▢ 손 보조기		▢ 없음		▢ 기타
서비스 이용현황	▢ 연금, 수당 ▢ 노인장기요양보험 ▢ 의료 및 재활지원 ▢ 세제혜택 ▢ 공공요금감면, 면제 ▢ 일자리 융자지원 ▢ 보육, 교육 ▢ 서비스(장애인 활동지원, 장애아 가족양육지원, 기타) ▢ 기타 ___________
서비스 신청	▢ 건강주치의 ▢ 건강검진 ▢ 여성장애인관련 서비스 ▢ 유관기관 연계 ▢ 장애인·가족교육 ▢ 자조모임 참여 ▢ 자원봉사자 ▢ 기타 ___________

보호자정보
성 명		주요장애	▢ 유	▢ 무
연 락 처

<서식 8-1> 여성장애인 건강 등록

여성장애인 건강 등록

[개인정보]
□ 기본관리군 □ 집중관리군					등록경로
성명	연령		생년월일		연락처
주소					직업
키 cm	몸무게 kg				장애유형
의사결정자	성명		관계		연락처
정보제공자	성명		관계		연락처
[사회경제적정보]
파트너(남편)성명	직업		학력		연락처
자녀1(성/연령/분만형태)	성 연령		분만형태		장애유무
자녀2(성/연령/분만형태)	성 연령		분만형태		장애유무
자녀3(성/연령/분만형태)	성 연령		분만형태		장애유무
보험종류 [생계, 의료, 주거, 교육] 수급자 □ 차상위계층 □ 건강보험 □ 기타
한부모가족여부 (법적 혼인상태와 무관하게 임산부 혼자 양육할 경우) □ 예 □ 아니오
다문화 가족여부 □ 본인 __________ □ 배우자 ______________
[임신정보]
임신주수		출산예정일		산전관리 시작일
산전관리기관		분만예정기관		등록보건소
임신횟수		유산횟수		조산횟수
산후조리계획(장소/기간/도움인력)
임신관련 합병증
임신 중 음주(종류/양/횟수)			임신중 흡연(흡연량/기간/금연시도)
현 병력 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 결핵 □ 기타
약물복용 □ 예 _______________ □ 아니오 ____________________
[요구도 파악]			[지역연계 및 지원계획]

등록일시:              등록 담당자:             ID: 대상자 한명에 동일한 ID적용

<서식 9> 건강행태(health behavior) 조사지

건강행태(health behavior) 조사지

작성일시:              작성자:             ID: 대상자 한명에 동일한 ID적용

건강정보
1. 본인이 생각하는 건강상태는 어떻습니까?
	① 매우 좋음		② 좋음			③ 보통			④ 나쁨			⑤ 매우 나쁨
2. 최근 1년 동안 담배를 피운 적이 있습니까?
	① 매일 피움		② 가끔 피움			③ 피우지 않음			④ 기타________________________
3. 최근 1년 동안 술을 마신 적이 있습니까? ① 예 ② 아니오
	3-1. 술을 마실 경우 1회 음주량은 얼마나 됩니까?
		① 1~2잔		② 3~4잔			③ 5~6잔			④ 7~9잔				⑤ 10잔 이상
	3-2. 얼마나 자주 술을 마십니까?
		① 월 1회 미만	② 월 1회			③ 월 2~4회			④ 주 2~3회				⑤ 주 4회 이상
4. 최근 1년 동안 건강관리를 위해 운동을 하였습니까? ① 예 ② 아니오
	4-1. 운동주기는 어느정도 입니까?
		① 거의 매일		② 주 3회 이상			③ 주 2회			④ 주 1회				⑤ 월 1회 이하
5. 최근 1년 동안 입안에 특별한 문제는 없으나 구강건강상태를 알아보기 위해 구강검진을 받은적이 있습니까? ① 예 ② 아니오
6. 현재 3개월 이상 계속되는 만성질환을 가지고 있습니까?
	▢ 고혈압, 심근경색, 뇌졸중 등 심뇌혈관 질환							▢ 당뇨병
	▢ 간경변 등 만성 간질환							▢ 만성신부전
	▢ 이상 지질혈증							▢ 관절염 및 골다공증
	▢ 비만							▢ 천식 및 아토피 질환
	▢ 만성폐쇄성폐질환 등 만성기 호흡 질환							▢ 없음
	▢ 기타
7. 최근에 치료, 재활, 건강관리 목적의 정기적(1년에 1회 이상), 지속적으로 병⋅의원에 가고 있습니까?
	▢ 예							▢ 아니오
	7-1. 병⋅의원에 가지 못한 이유는 무엇입니까?
		① 경제적인 이유			② 병⋅의원 이용이 불편해서						③ 교통이 불편해서
		④ 증상이 가벼워서			⑤ 장애인 편의시설 설치 미비로 이용이 불편해서
		⑥ 의사소통이 어려워서			⑦ 기타 _______________________________________
8. 최근 2년간 건강검진을 받았습니까?
	▢ 예(최근 건강검진을 받은 날짜를 기록)							▢ 아니오
	8-1. 건강검진을 받지 못한 이유는 무엇입니까?
		① 경제적인 이유			② 병⋅의원 예약이 어려워서						③ 교통이 불편해서
		④ 본인(또는 보호자)이 갈 수 있는 시간에 진료를 하는 병원이 없어서
		⑤ 병⋅의원 등에서 오래 기다리기 싫어서									⑥ 증상이 가벼워서
		⑦ 제공되는 서비스가 어떤 것들이 있는지 몰라서									⑧ 기타 ________________

<서식 10> 재활기록지

재활기록지

등록일시:              등록 담당자:             ID: 대상자 한명에 동일한 ID적용

재활사정
발병 및 치료과정	발병일 : . . . ( 년 개월 전)
재활치료 경험	▢ 유( 년 개월)	▢ 무
의료적 문제	▢ 고혈압	▢ 당뇨	▢ 심장병	▢ 기타__________
동반장애	▢ 언어장애	▢ 경련	▢ 연하곤란	▢ 편측무시	▢ 뇌수종
▢ 우울증	▢ 배뇨장애	▢ 배변장애	▢ 기타__________
통 증	▢ 유(부위 : 강도 : 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 )	▢ 무
복용중인 약물
재활보조기구	보장구	________________________________________________________________
보행기구	________________________________________________________________
기타	________________________________________________________________
외출(지역참여)	▢ 유(횟수 : / 주요활동 : )	▢ 무
주간병인
가족 특이사항	▢ 독거	▢ 부부만 거주	▢ 조손가정	▢ 결혼이민자
▢ 한부모가족	▢ 폭력가족	▢ 지적장애(부모)
▢ 정신질환가족	▢ 배우자 외 동거가족	▢ 기타
주거사항	화장실 유형	▢ 좌변기	▢ 재래식변기	▢ 이동변기	▢ 기타 __________
승강기	▢ 유 ▢ 무
개선필요	▢ 유	▢ 무
필요부분	안전관리	▢ 문턱	▢ 미끄럼방지	▢ 손잡이 또는 안전대	▢ 기타__________
이동관련	▢ 계단	▢ 문턱	▢ bar 설치	▢ 기타__________
일상생활	▢ 화장실	▢ 부엌	▢ 거실	▢ 침실	▢ 기타__________
기타	__________________________________________________________

재활사정(계속)
의식	▢ 명료	▢ 혼돈	▢ 혼수
의사소통	▢ 가능(표현방법 : )	▢ 다소 어려움	▢ 불가능
호흡상태	▢ 정상	▢ 기침	▢ 호흡곤란	▢ 기관 삽관	▢ 기타 __________
영양상태	▢ 양호	▢ 불량	식단 부족, 삼기기 능력 저하 등의 이유를 기술
연하장애	▢ 있음	▢ 없음
배뇨	상태	▢ 정상	▢ 배뇨곤란(참지 못함, 잦은 배뇨, 느낌 없음)
방법	▢ 정상	▢ 기저귀, 기스모	▢ 도뇨관(간헐적, 지속적)	▢ 기타
배변	상태	▢ 정상	▢ 변비( 회 / 일)	▢ 실변(배변느낌 유 무)	▢ 기타
방법	▢ 정상	▢ 항문자극	▢ 관장	▢ 기타
피부	위생상태	▢ 양호	▢ 불량	▢ 욕창(부위 : 상태 : )
근력	우상지	▢ 정상	▢ 약화	▢ 완전마비
좌상지	▢ 정상	▢ 약화	▢ 완전마비
우하지	▢ 정상	▢ 약화	▢ 완전마비
좌하지	▢ 정상	▢ 약화	▢ 완전마비
관절구축	상지	▢ 어깨(좌, 우)	▢ 팔꿈치(좌, 우)	▢ 손(좌, 우)
하지	▢ 고관절(좌, 우)	▢ 무릎(좌, 우)	▢ 발목(좌, 우)
운동기능 정도	▢ 와상상태(거동불능)	▢ 앉아있을 수 있음	▢ 침대, 휠체어 이동가능
▢ 기립가능	▢ 의존적 실내보행	▢ 독립적 실내보행	▢ 실외보행
일상생활 (총점: )		전혀안됨	시도만 가능	중간도움	최소도움	완전독립
개인위생	▢ 0	▢ 1	▢ 3	▢ 4	▢ 5
목욕하기	▢ 0	▢ 1	▢ 3	▢ 4	▢ 5
식사하기	▢ 0	▢ 2	▢ 5	▢ 8	▢ 10
용변처리	▢ 0	▢ 2	▢ 5	▢ 8	▢ 10
계단오르기	▢ 0	▢ 2	▢ 5	▢ 8	▢ 10
옷입기	▢ 0	▢ 2	▢ 5	▢ 8	▢ 10
배변조절	▢ 0	▢ 2	▢ 5	▢ 8	▢ 10
배뇨조절	▢ 0	▢ 2	▢ 5	▢ 8	▢ 10
보행	▢ 0	▢ 3	▢ 8	▢ 12	▢ 15
휠체어보행	▢ 0	▢ 1	▢ 3	▢ 4	▢ 5
휠체어 /침대이동	▢ 0	▢ 3	▢ 8	▢ 12	▢ 15

<서식 11> 상담기록지

상담기록지

작성자:             ID: 대상자 한명에 동일한 ID적용

일 시			장 소
대상자	성 명		가 족	성 명
	나 이			관 계

상담방법	▢ 방문	▢ 전화	▢ 온라인	▢ 기타____________
상담목적
상담내용
결과 및 지원계획
기타사항

<서식 12> 장애인 통합건강보건관리 계획

장애인 통합건강보건관리 계획

작성일시:              작성 담당자:             ID: 대상자 한명에 동일한 ID적용

주요문제
대상자 주 욕구
주장애 관리계획	(검사) (투약) (필수재활서비스) (치료서비스) (보조기기)
발생 가능한 이차장애 관리계획	(위험도 평가)
만성질환 관리 계획	(만성질환력) (식이) (운동) (수면) (심리상담) (기타)
기타 관리계획	구분	요구도	계획
	경제적 지원
	직업유지
	일상생활훈련
	보장구지원
	이동편의
	활동보조서비스
	주거환경개선
	가족지원
	지역사회연계
	환자교육
	보호자교육

제공 서비스	구 분		내 용
	기본 건강관리	▢ 위생관리
		▢ 영양관리
		▢ 피부관리(욕창 등)
		▢ 체위관리
		▢ 건강검진
	교육 및 훈련	▢ 연하관리
		▢ 호흡관리
		▢ 장⋅방광관리
		▢ 일상생활동작훈련
		▢ 관절구축 예방 운동 및 교육
		▢ 보행 및 이동훈련
		▢ 기타
	투약관리	▢ 투약확인 및 교육
	안전관리	▢ 2차 장애예방
		▢ 낙상예방
		▢ 생활안전관리
	▢ 가족교육 및 상담
	▢ 기관연계 (의료, 행정, 복지, 재활, 기타)
	▢ 봉사자(활동보조 포함) 연계
	▢ 편의시설
	▢ 기타

<서식 13> 서비스 의뢰서 및 회송서

서비스 의뢰서
의뢰기관
의뢰대상	성명(성별) : ( ) 생년월일 :
진단명		퇴원일			장애등록
주소					연락처
현재상황	치료 및 검사내역, 과거력/투약력, 기타 가족력, 알러지 유무 등
의뢰내용	￭ 주요 욕구 1) 2) ￭ 개인 활동 목표 1) 2)
희망서비스	＊조기적응프로그램			�장애이해하기 �일상생활 동작관리 �장애별 자가관리프로그램 등
	*장애인 재활운동 프로그램			�관절운동, 근력운동 �보행운동 �2차 장애관리프로그램 등
	＊장애인사회참여서비스			�장애별 자조모임 �동료상담 �보호자 교육 및 가족 소모임 등
	＊자원연계 서비스			�가옥내 편의시설 지원서비스 �보건소 내 연계서비스(방문, 금연, 절주, 비만 등)
	＊기타			�여가･문화지원 프로그램 �사회복귀프로그램(외출,나들이,체험 등) �건강검진지원(홍보 및 이동차량지원) �보조기기지원서비스 �장애인운전지원서비스 �장애체험교육
첨부서류	￭ 개인정보제공동의서 ( ) ￭ 기타 ( )
회송일정	의뢰일 기준 1개월 이내 ( 년 월 일)
상기인을 귀 기관에 의뢰하오니 적극 협조 부탁드립니다. 의뢰일: 년 월 일 담당자: (연락처: )

서비스 회송서
회송기관
대상자	성명(성별) : ( )
목표 및 지원계획	￭ 목표 1) 2) ￭ 지원계획 1) 2)
제공된 서비스
경과 및 결과
향후 계획
상기인의 서비스 내용을 회송합니다. 회송일 : 년 월 일 담당자 : (연락처: )

<서식 14> 교육 만족도 조사지(안)

OOOO.OO.OO(요일)

안녕하십니까? OO지역장애인보건의료센터입니다. ‘OOOOOOOOO교육’ 참가자 여러분의 만족도와 요구를 파악하고 향후 교육과정 개선과 보완의 자료로 활용하고자 다음과 같이 설문조사를 실시합니다. 귀한 의견을 부탁드립니다.

I. 일반적인 사항에 대한 문항입니다.

1. 성별	① 남 ② 여
2. 연령	① 20대 ② 30대 ③ 40대 ④ 50대 ⑤ 60세 이상
3. 소속 기관	① 의료기관 ② 보건소 ③ 장애인 단체 ④ 장애인 복지관 ⑤ 기타 ___________
4. 근무 기간	① 6개월 미만 ② 6개월~1년 미만 ③ 1년~3년 미만 ④ 3년~5년 미만 ⑤ 5년 이상

II. 본 교육에 만족도에 대한 문항입니다.

1. 교육시간은 적절하였습니까?

① 매우 그렇다.

② 대체로 그렇다.

③ 보통이다.

④ 대체로 그렇지 않다.

⑤ 전혀 그렇지 않다.

2. 강사는 교육내용을 쉽게 전달하였습니까?

① 매우 그렇다.

② 대체로 그렇다.

③ 보통이다.

④ 대체로 그렇지 않다.

⑤ 전혀 그렇지 않다.

3. 강의방법은 교육내용을 이해하는데 효과적이었습니까?

① 매우 그렇다.

② 대체로 그렇다.

③ 보통이다.

④ 대체로 그렇지 않다.

⑤ 전혀 그렇지 않다.

4. 강의내용은 목표에 맞게 구성되었습니까?

① 매우 그렇다.

② 대체로 그렇다.

③ 보통이다.

④ 대체로 그렇지 않다.

⑤ 전혀 그렇지 않다.

5. 현 직무와 본 교육이 관련이 있습니까?

① 매우 그렇다.

② 대체로 그렇다.

③ 보통이다.

④ 대체로 그렇지 않다.

⑤ 전혀 그렇지 않다.

6. 교육에서 학습한 내용이 향후 업무에 도움이 될 것으로 생각하십니까?

① 매우 그렇다.

② 대체로 그렇다.

③ 보통이다.

④ 대체로 그렇지 않다.

⑤ 전혀 그렇지 않다.

7. 강의실, 교육 시설 등 제반 교육환경이 만족스러웠습니까?

① 매우 그렇다.

② 대체로 그렇다.

③ 보통이다.

④ 대체로 그렇지 않다.

⑤ 전혀 그렇지 않다.

8. 담당자는 교육이 원활하게 진행되도록 운영하였습니까?

① 매우 그렇다.

② 대체로 그렇다.

③ 보통이다.

④ 대체로 그렇지 않다.

⑤ 전혀 그렇지 않다.

9. 종합적으로 교육에 만족하십니까?

① 매우 그렇다.

② 대체로 그렇다.

③ 보통이다.

④ 대체로 그렇지 않다.

⑤ 전혀 그렇지 않다.

10. 기타 교육에 대한 이외의 의견을 자유롭게 말씀해주십시오.

- 감사합니다 -

<서식 15> 교육 수요 조사지(안)

※ 교육 수요 조사지는 지역장애인보건의료센터의 사정에 따라 적절히 변경 가능

OO지역장애인보건의료센터 보건의료인력 교육 수요조사

❏ 대상자: 관련 기관 담당자 1인

❏ 설문응답방법: 방문, 공문, E-mail 또는 우편 제출 등 지역의 사정에 따름.

❏ 설문관련 문의: OO지역장애인보건의료센터 담당자 OOO (000-000-0000)

본 조사는 OO지역장애인보건의료센터에서 시행하고자하는 보건의료인력 교육의 수요에 대한 조사입니다. 여러분의 요구를 파악하고 향후 교육과정 개설의 자료로 활용하고자 다음과 같이 설문조사를 실시합니다. 귀한 의견을 부탁드립니다.

I. 응답자 기본사항

※ 기본적 사항에 대한 조사 항목입니다.

1. 응답자의 기본사항

기관명		전화번호
기관주소
성함		직책
이메일

2. 귀하의 연령대는 무엇입니까?

① 20대	② 30대	③ 40대	④ 50대	⑤ 60대 이상

II. 보건의료인력 교육에 대한 인지와 경험

※ 장애인 보건의료관련 교육에 대한 인지와 경험을 파악하기 위한 항목입니다.

1. 귀하는 지역장애인보건의료센터에서 장애인 보건의료 및 관련 인력을 대상으로 실시하고자 하는 “보건의료인력 교육”에 대해 알고 있습니까?

① 사업에 대해서 구체적으로 알고 있다.

② 사업에 대한 약간의 정보는 알고 있다.

③ 사업에 대한 이름만 들어본 적이 있다.

④ 들어본 적이 없고 사업에 대해서도 잘 알지 못한다.

2. 장애인 보건의료와 관련된 교육을 받은 경험이 있습니까?

① 있다	② 없다

☞ ① 응답：3번 문항으로 이동.	② 응답：2-1번 문항으로 이동.

2-1. 교육받으신 프로그램명은 무엇이었습니까?(※ 중복응답가능)

(	)

III. 장애인 보건의료인력 교육에 대한 수요

※ 보건의료인력 교육에 대한 수요도 조사 항목입니다.

❏ 지역보건의료센터에서는 장애인 및 장애인 건강에 대한 이해, 장애인 의료이용에 대한 실무능력 강화를 위한 교육 프로그램(보건의료인력교육)을 운영할 예정입니다.

1. 귀하는 장애인 관련 “보건의료인력 교육”이 필요하다고 생각하십니까?

① 매우 필요하다	② 필요하다           ③ 보통이다

④ 별로 필요하지 않다      ⑤ 전혀 필요하지 않다

☞ ①~③ 응답：1-1번 문항으로 이동.	④~⑤ 응답：1-2번 문항으로 이동.

(1번 문항에서 ①~③에 답한 사람만 응해주십시오.)

1-1. “보건의료인력 교육”이 필요하다고 생각하신 이유는 무엇입니까?

① 담당 업무를 체계적으로 이해하기 위하여

② 담당 업무의 실무 능력을 향상시키기 위하여

③ 현재 담당하는 업무가 아닌 다른 업무로 확장시키기 위하여

④ 다른 기관 소속 인력과 교류를 통해 정보를 얻기 위하여

⑤ 기타 (	)

☞ 2번 문항으로 이동.

(1번 문항에서 ④~⑤에 답한 사람만 응해주십시오.)

1-2. “보건의료인력 교육”의 필요성이 적다고 생각하신 이유는 무엇입니까?

① 이미 충분한 능력을 갖추었기 때문에

② 정형화된 교육보다 현장의 경험 또는 개인적 교류 등을 통해 학습하는

것이 더 옳기 때문에

③ 당장의 업무 처리 부담이 커서 장기적인 발전을 모색할 여유가 없어서

④ 필요한 교육 프로그램을 제공하는 교육 내용을 생각해 보지 않아서

⑤ 기타 (	)

☞ 2번 문항으로 이동.

2. “보건의료인력교육”이 시행된다면 대상자는 누가 되었으면 합니까?

① 직접적으로 관련된 담당자만      ② 간접적으로 관련된 담당자까지

3. “보건의료인력교육”의 대상자의 경력은 어느 정도가 되었으면 합니까?

① 경력 1년차 미만	② 경력 1~3년차

③ 경력 3~5년차	④ 경력 5년차 이상

⑤ 신규 입사자(무경험자)

4. “보건의료인력교육”에 꼭 포함되었으면 하는 교육내용을 선택하여 주십시오.

(※ 중복응답가능)

① 장애·장애인 및 장애인 건강에 대한 일반적 이해

② 장애인의 의료기관 이용

③ 장애인대상 진료일반

④ 장애인 건강검진

⑤ 여성장애인 진료

⑥ 기타(	)

5. “보건의료인력교육”의 교육 형태는 어떤형식이 적절하다고 생각하십니까?

① 강의만 진행	② 실습(응대 사례 등)만 진행

③ 강의와 실습을 병행

6.  “보건의료인력교육”에 참여하실 수 있는 최적의 시기는 다음 중 어떤 기간입니까?

(※ 중복응답가능)

① 1~2월         ② 3~4월          ③ 5~6월          ④ 11~12월

7. “장애인 보건의료인력 교육”이 시행된다면 참여하실 의사가 있습니까?

① 있다	② 없다

8. “장애인 보건의료인력 교육” 에 참여시 문제점(장애요인 혹은 애로사항)은 무엇이라고 생각하십니까?

① 근무시간의 불규칙       ② 교육참여를 위한 이동의 불편함

③ 필요한 교육의 부재      ④ 교육 효과의 미흡

⑤ 기타 (	)

❏ 귀하의 소중한 답변에 감사드립니다. ❏

<서식 16> 자원봉사 신청서

자원봉사 신청서

성 명			생년월일
연락처	소속		H. P.
	FAX		e-mail
자원봉사 희망기간		2019. . . ~ 2019. . .
자원봉사 지원동기
학력 및 전공
주 요 경 력
지역장애인보건의료센터 자원봉사를 신청합니다. 년 월 일 신청자 서명(인) 지역장애인보건의료센터장 귀하

<서식 17> 비품관리대장

비품관리대장

관리 번호	품명	구입 처명	전화 번호	구입 일자	관리내역					비고
					사용부서	지급일자	관리자	단가	재고

<서식 18> 국고보조금 교부신청서

국고보조금 교부신청서

기관명				대표자
소재지
국보보조 사업명
사업목적
사업내용
사업기간	2019. . . ~ 2019. . .
사업의 총 소요경비 (단위: 천원)
합계	국비	지방비				기타
		시도비	시군구비
보조금의 예산 및 관리에 관한 법률 제16조 및 동법시행령 제7조의 규정에 따라 위와 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 첨부 1. 서약서 2. 사업계획서 년 월 일 신청자 ○○시·도지사 (인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하

<서식 19> 서약서

서 약 서

○○지역장애인보건의료센터는 장애인 건강권 및 의료보장권보장애 관한 법률(이하: 장애인건강권법)의 설립목적에 적극부응하기 위하여 아래의 준수사항을 이행할 것을 서약합니다.

준 수 사 항

1. ○○지역보건의료센터장은 보건복지부의 ｢장애인보건의료센터 지침｣에 의하여 사업계획을 수립․시행한다.

2. 지역장애인보건의료센터 사업 추진에 따른 사업비는 보건복지부와의 협의 및 사업지침에 의하여 집행․관리하고, 사업계획 및 집행계획에 변경이 있을 때는 사전에 보건복지부장관의 승인을 받아야 한다.

3. 지역장애인보건의료센터 관련 사업비는 별도의 계정으로 분리하여 관리한다.

4. 보건복지부장관은 다음의 경우 선정을 취소하고, 보조금의 반환을 명할 수 있다.

1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우

2) 장애인건강권법 제19조제2항 또는 제20조제2항에 따른 지정 기준에 미달한 경우

3) 정당한 사유 없이 제19조제1항 또는 제20조제1항에 따른 업무를 수행하지 아니한 경우

5. 기타 지역장애인보건의료센터의 역할과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 사항을 준수한다.

20   .    .   .

서 약 자：○ ○ ○ 지역장애인보건의료센터장 (인)

보 건 복 지 부 장 관 귀하

<서식 20> 사업계획서

○○지역장애인보건의료센터 사업계획서

Ⅰ. 사업계획 요약

연번	사업명	사업목적	세부사업내용

Ⅱ. 사업계획

1. 사업 환경

2. 사업의 필요성과 목적

1) 사업 필요성

※ 해당 사업의 중요성을 설명하고 관련 근거자료 제시

2) 사업 대상 및 규모

※ 사업 실시 대상 및 규모 제시

3) 사업목적

※ 사업이 추구하는 목적을 제시

4) 세부 사업내용

1. 사업명
사업 개요	사업목적
	추진기간
사 업 내 용		추 진 전 략
가. 세부사업명		▪ 세부사업목적 ▪ 추진내용 및 방법 ․ (추진내용) ․ (추진방법) ▪ 추진일정
나. 세부사업명		▪ 세부사업목적 ▪ 추진내용 및 방법 ․ (추진내용) ․ (추진방법) ▪ 추진일정

<서식 21> 사업계획 변경 승인 요청서

사업계획 변경 승인 요청서
기 관	기 관 명
	대 표 자		담당자	(연락처 : )
사업기간	20 . . . ~ 20 . . .		총사업비	총계	국비	지방비		기타
						시도	시군구
변경 내용 (세부내용 별지 첨부 가능)	변경 전		변경 후		변경사유
○○지역장애인보건의료센터 사업 추진과 관련하여 위와 같이 계획을 변경하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하

<서식 21-1> 별지서식

사업계획 변경 내용

구분 변경내용	변경 전	변경 후	변경사유 변경사유는 변경하고자 하는 이유를 충분히 인지할 수 있도록 기술하여야 하며, 이를 위해 필요한 경우 별도자료 첨부

<서식 21-2> 별지서식

예 산 전 용 내 역

1. 사 업 명: 00 지역장애인보건의료센터 운영

2. 전용사유:

3. 기대효과:

4. 예산 전용 총 금액:                        천원

5. 전용내역

(단위 : 천원)

관	항	목	변경 전 (A)	변경 후 (B)	증감 (B-A)	사유
합 계
사무비
재산조성비
사업비

※ 세부예산 내역에 맞게 항목(보조비목) 조정

<서식 22> 실적보고서

○○ 지역장애인보건의료센터 사업실적보고서

Ⅰ. 사업추진현황

세부추진계획(항목)	추진일정	추진실적(내용)	진행율(%)
❍ ❍ ❍	❍ ❍ ❍	❍ ❍ ❍

※ 세부추진계획(항목) 및 추진일정은 기 제출된 실행계획서와 일치되게 작성하여야 함.

※ 추진실적은 현재까지의 실적 및 추진상황을 구체적으로 기록함.

※ 종합진척율(%)은 전체계획에 대한 진행율을 종합 판단하여 기재함.

Ⅱ. 세부 사업 진행현황

1. 기획 및 재활사업

○ 회의운영실적

구분		운영횟수	참여인원	비고
지역장애인보건위원회 운영
지역장애인 건강협의회	건강관리
	재활사업
	여성장애인
	교육지원

○ 지역자원파악실적

분류 번호	기관명	대표자	홈페 이지	주소		담당자					협약 일자
				시군구	상세 주소	성명	전화 번호	휴대 전화	팩스	전자 우편

분류번호

1. 장애인 건강주치의 수행 기관               6. 장애인 재활운동 및 체육 기관

2. 장애인 건강검진 지정 기관                 7. 장애인 복지관

3. 장애유형별 전문 진료기관                  8. 장애인 건강권 등 교육기관

4. 장애인 재활의료 기관                      9. 장애인 의료비 지원 가능 기관

5. 여성장애인 산전관리·분만기관              10. 기타

○ 장애인 등록 DB구축 실적

구분	장애인수		DB구축 장애인 수		비고
	지역내 등록장애인	미등록 퇴원환자	지역내 등록장애인	미등록 퇴원환자
지체장애
뇌병변장애
시각장애
청각장애
언어장애
신장장애
심장장애
호흡기장애
간장애
안면장애
장루·요루장애
뇌전증
정신장애
지적장애
자폐성 장애

2. 여성장애인 모성보건사업

○ 임신 여성장애인 등록 실적

구분	임신여성장애인 등록(수)		상담 건수	교육 건수	연계 건수	비고
	출산전	출산후
지체장애
뇌병변장애
시각장애
청각장애
언어장애
신장장애
심장장애
호흡기장애
간장애
안면장애
장루·요루장애
뇌전증
정신장애
지적장애
자폐성 장애

○ 여성장애인프로그램 운영실적

세부 사업명	사업대상	주요사업내용	협력기관 연계내용	수행인력		실적
				직종	인원	실인원	연인원	회수
산모교실	00 명

3. 교육

○ 교육운영실적

세부 교육명	사업대상	주요내용	협력기관 연계내용	수행인력		실적
				직종	인원	실인원	연인원	회수

○ 교육모니터링 실적 및 환류

구분	모니터링실적	환류내용
교육명	모니터링 횟수 모니터링 대상 모니터링 내용 등

4. 건강보건관리프로그램

○ 의뢰 및 연계 실적

(단위：건, 명)

구분	총	관련기관
		상급병원	병원	보건소	장애인 건강주치의	기타 (복지관 등)
병원 및 지역자원 -> 지역센터로 의뢰	입원환자
	재가장애인
지역센터 -> 병원 및 지역자원 으로 연계	입원환자
	재가장애인

○ 건강보건관리 프로그램 운영실적

세부 사업명	사업대상	주요사업내용	협력기관 연계내용	수행인력		실적
				직종	인원	실인원	연인원	회수

○ 통합건강보건관리를 위한 회의운영실적(사례회의)

구분	운영횟수	참여인원	참여기관	비고
회의명

Ⅲ. 보조금 예산집행(세부예산 내역에 맞게 항목(보조비목) 조정)

관	항	목	예산액	집행액	이월액	집행잔액
합 계
사무비	인건비
	운영비
	여비
	업무추진비
재산조성비
사업비

Ⅳ. 사업별 자체평가

Ⅴ. 사업추진상의 문제점 및 애로사항(건의)

☞ Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ 각 공히 쪽수에 제한 없이 작성하시기 바랍니다.

<서식 23> 사업결과보고서

○○ 장애인보건의료센터 사업결과보고서

사 업 명
소 재 지
사 업 목 적
사 업 내 용
사 업 경 비 (천 원)	총사업비	국 고	지 방 비			자체부담	기 타
			계	시･도	시･군
사 업 기 간	20 . . . ~ 20 . . .( 개월)
사 업 추진방법	❍ (사업목적설정) ❍ (목적달성을 위한 활용기법)
추진실적	❍ (추진실적을 요약하여 기재)
사업성과	❍ (사업을 완료함으로써 국가, 기업, 시민사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재)
성과(물) 활용계획	❍ (사업을 통하여 나타난 성과 또는 성과물을 향후 어떻게 활용할 것인가에 대한 계획)

※ 작성분량：1쪽 이내로 작성

1. 사업추진 방법(※ 작성분량：3쪽 이내로 작성)

1. 사업목적의 설정방법

❍ 사업대상계층, 사업대상지역, 실물적 서비스제공, 의식변화 등을 서술･개조식으로 기술

2. 목적달성을 위한 활용기법

❍ 실제사업주체(사업단체, 연대단체, 자원봉사단체, 협조단체, 등)와 문제해결을 위한 접근방법【(기초조사(Survey), 교육, 회의, 워크샵, 컨퍼런스(대회), 박람회, 캠페인 인터넷활용, 자료집제작･배포 등】등을 사업추진 전략에 맞게 기술

2. 계획 대비 추진실적(※ 작성분량：4쪽 이내로 작성)

구 분	추진계획	추진실적	계획대비 이행여부 (준수, 미준수)
❍

❍ 미준수 사유

<작성요령>

- 실행계획서상의 사업계획과 추진실적을 대비하여 작성하고 가급적 계량화･도식화하여 작성(사업계획과 추진실적의 차이가 있을 경우에는 그 사유를 기재)

3. 사업추진성과

※ 사업에 대한 홍보실적, 투입 대비 산출의 비교분석, 사회적 파급효과 등의 내용이 포함되도록 작성

<작성요령>

❍ 성과를 종합적인 시각에서 구체적으로 기술하되 내용설명의 보다 체계적인 전개를 위해 수개의 하위목표를 설정하여 논리적으로 기술

❍ 사업추진의 전･후 대비를 통한 비교평가 형태로 작성

❍ 작성형식은 서술ㆍ개조식으로 객관화된 자료제시(계량 수치화된 자료 활용)

4. 자체평가

❍ 사업추진결과 잘된 점

❍ 예상외 변수 등으로 부진한 점, 사업추진상 문제점 및 애로사항 등

❍ 지원사업으로 인하여 얻은 참여단체나 사회적 효과는 사례중심, 구체적으로 기술

❍ 향후 사업추진을 위한 자체 발전 방안 등

5. 개선ㆍ건의사항

<서식 24> 정산보고서

○○ 장애인보건의료센터 정산보고서

Ⅰ. 정산 총괄표

(단위：천원)

비고	집행액							이자발생액
	구분	예산액 (A)	전년도 이월액 (b)	예산현액 (C=A+B)	집행액 (D)	내년도 이월액 (E)	불용액 (집행잔액) (F=C-D-E)	이자액 (G)	사용액 (H)	이자잔액 (I=G-H)
총계	운영 사업비
	설치 사업비
보조금(국비)	운영 사업비
	설치 사업비
보조금(지방비)	운영 사업비
	설치 사업비
자부담	운영 사업비
	설치 사업비

※ 설치사업비：예산구분상 재산조성비
운영사업비：예산구분상 사무비+사업비

Ⅱ-1. 목별 결산내역(국비+지방비)

(단위：천원)

관	항 (코드)	목 (코드)	예산액 (A)	전년도 이월액(B)	예산현액 (C=A+B)	집행액	다음연도 이월액	불용액
사무비
재산 조성비
사업비
합 계

※ 이월 및 불용사유 : (상세히 작성, 별도 첨부 가능)

Ⅱ-2. 목별 결산내역(국비)

(단위：천원)

관	항 (코드)	목 (코드)	예산액 (A)	전년도 이월액(B)	예산현액 (C=A+B)	집행액	다음연도 이월액	불용액
사무비
재산 조성비
사업비
합 계

Ⅱ-3. 목별 결산내역(지방비)

(단위：천원)

관	항 (코드)	목 (코드)	예산액 (A)	전년도 이월액(B)	예산현액 (C=A+B)	집행액	다음연도 이월액	불용액
사무비
재산 조성비
사업비
합 계

Ⅲ-1. 기능별 결산내역(국비+지방비)

(단위：천원)

사업명	예산액	전년도 이월액	예산현액	집행액	다음연도 이월액	불용액 (집행잔액)
합 계

※ Ⅱ-1의 사업비에 한해 작성, 합계는 Ⅱ-1의 구분상 사업비 합계와 같아야 함

Ⅲ-2. 기능별 결산내역(국비)

(단위：천원)

사업명	예산액	전년도 이월액	예산현액	집행액	다음연도 이월액	불용액 (집행잔액)
합 계

※ Ⅱ-2의 사업비에 한해 작성, 합계는 Ⅱ-2의 구분상 사업비 합계와 같아야 함

Ⅲ-3. 기능별 결산내역(지방비)

(단위：천원)

사업명	예산액	전년도 이월액	예산현액	집행액	다음연도 이월액	불용액 (집행잔액)
합 계

※ Ⅱ-3의 사업비에 한해 작성, 합계는 Ⅱ-3의 구분상 사업비 합계와 같아야 함

Ⅳ. 사업계획변경 및 예산전용 내역

(단위：백만원)

변경요청 승인일	변경내역 (비목)	예산액		비고
		당초	변경
				* 복지부/ 시·도/ 자체 변경 * 사업계획/예산전용 변경 승인

<서식 25> 사업별 성과평가 항목

분류		평가항목	평가방법
구조		․ 전담 조직 구성	구성 / 미구성
		․ 시설 확보(회의실, 건강상담실, 교육실 등) 확보	확보 / 미확보
		․ 지역장애인건강보건위원회 구성	구성 / 미구성
		․ 지역장애인건강협의회(각 실무네트워크) 구성	구성 / 미구성
		․ 전담 실무인력 확보(여성, 교육, 건강보건관리 프로그램 운영 등)	확보 / 미확보
과정	기획 및 재활사업	․ 지역장애인건강보건위원회 운영	횟수 / 연2회
		․ 지역장애인건강협의회(각 실무네트워크) 운영	횟수 / 연4회
		․ 지역장애인 건강보건관리를 위한 자원파악 실적	협력 자원의 수
		․ 장애인 및 예비 장애인의 DB구축 비율	DB구축 비율
	여성 장애인	․ 지역 임신여성장애인의 등록건수	건수
		․ 여성장애인 임신․분만 상담건수	건수
		․ 지역 여성장애인 임신․분만 협력 의료기관의 수	협력 관계 의료기관수
		․ 여성장애인 산모교실 운영	운영 횟수
	교육	․ 수요조사	수행 / 미수행
		․ 교육 수료인원	계획대비 수료인원
		․ 교육 모니터링 결과 환류 적용	정성평가
	건강보건관리프로그램	․ 지역장애인보건의료센터로 의뢰된 대상자의 수	의뢰된 대상자 수
		․ 지역장애인보건의료센터로 의뢰된 지역장애인에 대한 보건소 CBR사업으로 연계시킨 대상자의 수	지원 대상자 수
		․ 통합건강보건관리를 위한 회의 운영 건수	건수
		․ 지역자원 연계 건수	건수
결과		․ 지역장애인의 정보이용건수	정보이용건수
		․ 이용 지역장애인의 서비스 만족도(여성, 교육, 프로그램)	만족도 조사
		․ 지역 여성장애인의 임신등록관리율	등록자료

□ 과정 세부항목

	평가항목	세부항목	점수	총점
기획 및 재활 사업	○ 위원회 구성 및 운영	지역건강보건위원회가 구성되었는가?	5	25
		지역장애인건강협의회가 구성되었는가?	5
	○ 지역자원 파악	장애인 건강보건관리를 위한 지역자원이 파악되었는가?	5
	○ 장애인 DB구축	장애인 등록 DB가 구축되었는가?	10
여성 장애인	○ 여성장애인 등록	지역내 임신한 여성장애인 등록이 계획대비 80%이상 달성되었는가?	5	25
	○ 여성장애인 임신·분만 상담	여성장애인 임신·분만 상담건수가 계획대비 80%이상 달성되었는가?	5
	○ 협력의료기관 구축	여성장애인 임신·분만을 위한 지역내 의료 기관과 협력관계가 구축되었는가?	5
	○ 프로그램 운영	여성장애인 산모교실 등 프로그램이 계획대비 80% 달성되었는가?	10
교육	○ 수요조사	교육기획을 위한 수요조사가 실시되었는가?	5	25
	○ 교육실적	교육운영 실적이 계획대비 80%이상 달성되었는가?	10
	○ 교육모니터링	교육 후 모니터링이 실시되었는가?	5
		모니터링 후 결과가 환류 되었는가?	5
건강보건관리 프로그램	○ 연계 및 의뢰	지역자원에서 지역장애인보건의료센터로 의뢰 체계가 구축되었는가?	5	25
		지역장애인보건의료센터에서 지역자원 으로 연계체계가 구축되었는가?	5
	○ 통합보건관리 수행건수	장애인 통합보건관리가 계획 대비 80% 이상 달성되었는가?	10
	○ 통합보건관리 회의운영	통합보건관리 회의가 운영되었는가?	5
총 점				100

<서식 26> 성범죄 경력 조회 동의서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, ｢아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

<서식 27> 성범죄 경력 조회 신청서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2018. 3. 21.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
성범죄 경력 조회 신청서
(앞쪽)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는 자용	[ ] 취업(예정)자용 (직종: )
｢아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 사본 등) 1부(아동ㆍ청소년 관련기관등의 장의 경우만 제출합니다) 2. 취업자등 본인의 동의서 1부(아동ㆍ청소년 관련기관등의 장의 경우만 제출합니다)	수수료 없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명(한글ㆍ영문), 외국인등록번호, 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

<서식 28> 아동학대 관련 범죄 전력 조회 신청서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2018. 3. 19.> 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호: )
대상자	성 명	한글
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
첨부서류	1. 인ㆍ허가증 사본 등 아동관련기관의 장임을 증명할 수 있는 자료 1부(아동관련기관의 장의 경우만 해당합니다) 2. 별지 제12호의3서식의 동의서 1부	수수료 없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 29> 아동학대 관련 범죄 전력 조회 동의서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의3서식] <개정 2018. 3. 19.> 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, ｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 30> 기부금 영수증

■ 소득세법 시행규칙 [별지 제45호의2서식] <개정 2017. 3. 10.>

일련번호

기 부 금  영 수 증

※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.

❶ 기부자

성명(법인명)

주민등록번호

(사업자등록번호)

주소(소재지)

❷ 기부금 단체

단 체 명

사업자등록번호

(고유번호)

소 재 지

기부금공제대상

기부금단체 근거법령

기부금 모집처(언론기관 등)

단 체 명

사업자등록번호

소 재 지

기부내용

유형

코드

구 분

연월일

내  용

기 부 금 액

품명

수량

단가

합계

공제대상

기부금액

공제제외 기부금

기부장려금

신청금액

기타

｢소득세법｣ 제34조, ｢조세특례제한법｣ 제75조ㆍ제76조ㆍ제88조의4 및 ｢법인세법｣ 제24조에 따른 기부금을 위와 같이 기부하였음을 증명하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

위와 같이 기부금을 기부받았음을 증명합니다.

년     월     일

기부금 수령인

(서명 또는 인)

작 성 방 법

1. ❷ 기부금 단체는 해당 단체를 기부금공제대상 기부금단체로 규정하고 있는 ｢소득세법｣ 또는 ｢법인세법｣ 등 관련 법령을 적어 기부금영수증을 발행해야 합니다.(예, ｢소득세법 시행령｣ 제80조제1항제5호, ｢법인세법 시행규칙｣ 제18조제1항)

2.  기부금 모집처(언론기관 등)는 방송사, 신문사, 통신회사 등 기부금을 대신 접수하여 기부금 단체에 전달하는 기관을 말하며, 기부금단체에 직접 기부한 경우에는 적지 않습니다.

3.  기부내용의 유형 및 코드는 다음 구분에 따라 적습니다. 이 경우 "법정", "지정", "종교단체" 유형에 해당하는 기부금 중 ｢조세특례제한법｣ 제75조에 따라 기부장려금단체에 기부장려금으로 신청한 기부금도 "법정", "지정", "종교단체" 유형으로 분류합니다.

기부금 구분	유형	코드
｢소득세법｣ 제34조제2항, ｢법인세법｣ 제24조제2항에 따른 기부금	법정	10
｢조세특례제한법｣ 제76조에 따른 기부금	정치자금	20
｢소득세법｣ 제34조제1항(종교단체 기부금 제외), ｢법인세법｣ 제24조제1항에 따른 기부금	지정	40
｢소득세법｣ 제34조제1항에 따른 기부금 중 종교단체기부금	종교단체	41
｢조세특례제한법｣ 제88조의4에 따른 기부금	우리사주	42
필요경비(손금) 및 세액공제 대상에 해당되지 않는 기부금	공제제외 기타	50

4. ❹ 기부내용의 구분란에는 "금전기부"의 경우에는 "금전", "현물기부"의 경우에는 "현물"로 적고, 내용란은 현물기부의 경우에만 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 31> 기부금 영수증 발급명세서

■ 소득세법 시행규칙 [별지 제29호의7서식(1)] <개정 2008.4.29.>
기부금영수증 발급명세
	귀속연도					단체명
						사업자등록번호
기부자별 발급명세
① 일련번호		② 기부 일자		③ 기부자명	④ 주민등록번호(사업자등록번호)	기부내역			발급명세
				⑤ 주소(사업장)		⑥ 내용	⑦ 코드	⑧ 금액	⑨ 발급 번호	⑩ 발급 일자
※ 작성방법 1. 기부내역의 ⑦코드란은 법정기부금(10)·정치자금(20)·진흥기금출연(21)·｢조세특례제한법｣ 그 밖의 기부금(30)·지정기부금(40)·종교단체기부금(41)·우리사주기부금(42)·그 밖의 기부금(50)으로 구분하여 기입합니다. 2. 기부금영수증을 2부 작성하여 1부를 기부자에게 교부하고, 나머지 1부를 편철·보관하는 경우에는 기부금영수증 발급명세을 작성하지 아니하여도 됩니다.
210㎜×297㎜(일반용지 54g/㎡(재활용품))

■ 소득세법 시행규칙 [별지 제29호의7서식(2)] <개정 2012.2.28>
기부금영수증 발급명세서
사업연도 (과세기간)	. . ～ . .
1. 기부금 영수증 발급자(단체)			① 단 체 명						② 대 표 자
			③ 사업자등록번호 (고유번호)						④ 전화번호
			⑤ 소 재 지
			⑥ 유 형 (해당란에 √)				□ 정부등 공공 □ 교육 □ 종교 □ 사회복지 □ 자선 □ 의료 □ 문화 □ 학술 □ 기타
2. 해당 사업연도(과세기간)의 기부금영수증 발급현황 (단위: 원)
⑦ 구 분 ⑫ 기부자		⑧ 합 계				⑨ 법정기부금			⑩ 특례기부금		⑪ 지정기부금
		건수		금액		건수		금액	건수	금액	건수	금액
법 인
개 인
｢소득세법｣ 제160조의3제3항 및 ｢법인세법｣ 제112조의2제3항에 따른 기부금 영수증 발급명세서를 제출합니다. 년 월 일 제 출 자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
작성방법
1. 이 서식은 기부금영수증을 발급하는 자가 해당 사업연도(과세기간)의 종료일이 속하는 달의 말일부터 6개월 이내에 관할세무서장에게 제출하여야 합니다. 2. ⑥유형란: 기부금 영수증 발급자(단체)에 해당하는 유형을 선택합니다. 3. ⑧ ~ ⑪란: 해당 사업연도의 해당 기부금영수증 총 발급건수 및 총 발급금액을 적습니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

<서식 32> 후원금 수입 및 사용결과 보고서

■ 사회복지법인 및 사회복지시설 재무·회계 규칙 [별지 제19호서식] <개정 2015.12.24.>
후원금수입 및 사용결과보고서
기간: 년 월 일부터 년 월 일까지	(앞쪽)
1. 후원금 수입명세서
순번	발생 일자	후원금 종류	후원자 구분		후원자	내역	금액	비고
비영리법인 구분	기타 내용	모금자 기관 여부	기부금 단체 여부
2. 후원품 수입명세서
순번	발생 일자	후원품 종류	후원자 구분		후원자	내역	품명	수량/ 단위	상당 금액	비고
비영리 법인 구분	기타 내용	모금자 기관 여부	기부금 단체 여부
3. 후원금 사용명세서
순번	사용일자	사용내역	금액	결연후원 금품 여부	산출기준	비고
4. 후원품 사용명세서
순번	사용일자	사용내역	사용처	결연후원 금품 여부	수량/ 단위	상당 금액	비고
5. 후원금 전용계좌
금융기관 등의 명칭	계좌번호	계좌명의
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성 요령
○ 후원금의 종류 구분
후원금의 종류	내용
1. 민간단체 보조금품	국내 민간단체로부터 받은 보조금
2. 외원단체 보조금품	외국 민간원조단체로부터 받은 보조금품
3. 결연후원금품	아동·노인 등 시설거주자에 대한 결연후원금품
4. 법인임원 후원금품	법인 임원으로부터 받은 후원금품 및 찬조금품
5. 지역사회 후원금품	지역사회로부터 받은 위문금품 및 후원금품
6. 후원회 지원금품	법인의 후원회로부터 받은 지원금품
7. 자선모금품	자선바자회 등으로부터 얻어지는 수입금품
8. 기타 후원금품	행정기관의 시설위문금 등 후원금품
○ 후원자 구분
후원자 구분	내용	모금자 기관 여부	기부금단체 여부
1. 개인	개인	입력(Y/N)	입력안함
2. 영리법인	기업	입력(Y/N)	입력안함
3. 비영리법인	공익법인 등(종교법인, 학교법인, 의료법인, 사회복지법인, 기타*) → 비영리법인구분란에 기재 * 기타인 경우 그 내용을 기타내용에 기재	입력(Y/N)	입력(Y/N)
4. 민간단체	비영리단체, 외국민간원조단체, 민간단체 기타	입력(Y/N)	입력(Y/N)
5. 국가기관	입법기관·사법기관·행정기관(중앙행정기관 및 그 소속 기관, 지방자치단체)	입력안함	입력안함
6. 공공기관	공기업, 준정부기관, 그 밖의 공공기관	입력안함	입력안함
7. 소관법인	해당 시설을 설치·운영하는 법인 * 법인의 후원금이 전출금 형태로 시설에 전달	입력안함	입력안함
* 모금자 기관：｢기부금품 모집 및 사용에 관한 법률｣ 제4조에 따라 기부금품 모집을 목적으로 행정안전부장관 또는 특별시장·광역시장·도지사·특별자치도지사에게 등록한 모금자(기관) ** 기부금단체：｢소득세법 시행령｣·｢소득세법 시행규칙｣에 따른 기부금대상 민간단체, ｢법인세법 시행령｣·｢법인세법 시행규칙｣에 따른 지정기부금단체 등
○ 후원받은 순서대로 계속 기록하여야 합니다.
○ 수입명세서의 내역란은 후원자의 후원용도·취지 등을 구체적으로 기재하여야 합니다.

2

보건소 지역사회중심

재활사업 운영

보건소 지역사회중심 재활사업 운영

<서식 1> 서비스 참여 및 개인정보 처리 동의서

서비스 참여 및 개인정보 처리 동의서

○○○보건소에서는 지역사회 통합건강증진사업을 제공하여 건강위험요인과 건강문제 관리에 대한 동기를 부여하여 자가건강관리능력을 증진시키고자 합니다.

지역사회 통합건강증진사업은 대상자의 건강상태에 따라 보건소 내외의 서비스가 이뤄질 것입니다. 간단한 건강검사 후 맞춤형 교육 및 상담과 프로그램이 이뤄지고 필요한 경우 지역 내 보건‧복지 서비스 연계를 제공받으실 수 있습니다.

참여하시게 되면 금전적인 대가는 없으며 도중에 그만두고 싶다면 언제든지 중단하실 수 있습니다. 이에 관한 문의사항은 담당자나 ○○○보건소로 연락주시면 됩니다.

본 서비스를 통하여 수집된 귀하의 건강 정보는 서비스 제공 및 국가 통계자료로만 사용되며 다른 목적으로는 절대 사용되지 않을 것입니다.

□ 본인은 지역사회 통합건강증진사업 대상자로 등록하는 것에 동의하고, 개인     정보의 수집·이용·제공, 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항에 대하여    충분히 이해하였으며, ｢개인정보보호법｣에 따라 본인의 개인정보 처리(수집·이용,    제공 등)를 아래와 같이 동의합니다.

(*필수입력)

*성명		*주민등록번호
*주소
*휴대폰 번호		전화번호
이메일

- 서비스 참여 동의

- 개인정보 수집·이용 동의

- 개인정보 제3자 제공 동의

- 건강정보 및 주민등록번호 등 처리 동의

년          월          일

신 청 인 :                       (서명)

관    계 : □ 본인       □ 법정대리인

설 명 자 :                       (서명)

○○ 시장·군수·구청장(보건소장) 귀하

개인정보처리자는 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 동의를 받아야 할 때에는 그 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

<개인정보 동의획득 상세>

1. 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의

[개인정보의 수집·이용 목적]

보건소는 다음과 같은 이유로 개인정보를 수집합니다.

가. 지역사회 통합건강증진사업 대상자의 건강증진을 위한 대상자관리, 건강상담       및 교육, 보건복지 서비스 연계 등 건강관리서비스 제공

나. 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용

[수집하는 개인정보의 항목]

가. 인적사항 : 이름, 주민등록번호, 주소, 휴대폰 번호, 이메일

나. 건강정보 : 사업별 조사기록, 서비스 제공 기록

※ 귀하는 개인정보의 수집‧이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 건강관리서비스 제공이 중지 될 수 있습니다.

[개인정보 보유기간]

가. 수집·이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

나. 다만, 수집 및 이용 목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의       필요성이 있는 경우에는 개인정보를 보유할 수 있음

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

가. 지역사회 통합건강증진사업 대상자의 건강증진 및 삶의 질 향상을 위해 ○○○    보건소에서는 지역 내 보건복지서비스를 연계하고 있습니다. 이를 위해 ○○○    보건소가 수집한 개인정보는 아래의 내용에 따라 다른 기관에 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위 : 이름, 전화번호, 기타 필요하다고 인정되는 개인정보

2. 정보의 제공 대상 : ○○○ 주민복지회관, 건강보험공단 지사 등 서비스 연계   해당 기관(보건소에서 수정하여 쓰도록 함)

3. 정보의 이용목적 : 타 기관의 보건‧복지 서비스 연계

4. 정보의 보유 및 이용기간 : 지역사회 통합 건강증진사업 대상자 등록관리 기간

나. 지역사회 통합건강증진사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용하기 위하여 ○○○보건소는 보건복지부 및 한국건강증진개발원, 질병관리본부, 국립재활원, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등에 아래의 내용에 따라 개인 정보를 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위 : 연구 필요성이 인정되는 개인정보

2. 정보의 이용목적 : 사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구

3. 정보의 보유 및 이용기간 : 해당 연구의 진행기간

다. 전자정보의 관리: 개인정보에 대한 전자화 정보 관리는「지역보건법」제30조의 4에 의해 ‘사회보장정보원’에서 대행 관리합니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 민감정보의 수집동의

○○○보건소는 수집한 개인의 건강정보는 민감정보로서 아래의 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- 생애주기별 건강증진서비스 질 관리

- 보건·복지서비스 연계

- 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

민감정보의 수집에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

4. 고유식별정보의 수집동의

○○○보건소는 서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

※ 귀하는 고유식별정보의 처리에 대한 상기 동의를 거부 할 수 있습니다. 다만,    이에 대한 동의를 하시지 않을 경우는 지역사회 통합건강증진사업 서비스 제공이    중지될 수 있습니다.

- 생애주기별 건강증진서비스 제공

- 보건·복지서비스 연계

- 사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

고유식별정보의 수집에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

<서식 2> 초기상담기록지 / 상담기록지

초기 상담기록지

상담일시		의뢰요청기관
상담자	(서 명)	의뢰일자

대상자 기본정보	성 명				성 별				나 이
	장애유형				직 업				생년월일
	중복장애				결혼상태				종 교
	장애등록일				학 력				주보호자
	장애발생 원인/시기
	주 소								전화번호
	주거형태	□단독주택 □아파트 □빌라 □상가건물 □원룸
	소유형태	□자가 □전세 □월세 □임대 □기타( )
	직 업	사업체명		근무기간			직무내용			급여			비고(퇴직사유등)
	수 입	□100만원 미만 □100만원~200만원미만 □200~300만원 미만 □300만원~400만원미만 □500만원 이상
가족사항	성 명	관계	생년월일			직업		동거여부			비고(연락처등)

건강상태	병력	□고혈압 □당뇨 □고지혈증 □기타( )
		발병시기 :
	복용중인 약물
	이용의료기관
	동반증상	□실어증 □삼킴장애 □배뇨장애 □배변장애 □우울증 □기타( )
	보장구
일상생활	식사	□독립적 □부분의존 □완전의존
	개인위생	□독립적 □부분의존 □완전의존
	착탈의	□독립적 □부분의존 □완전의존
	대소변처리	□독립적 □부분의존 □완전의존
	보행	□독립적 □부분의존 □완전의존
대상자의 욕구 (취업/복지/교육등)
종합소견
향후계획
기타사항

상담기록지

일 시			장 소
대상자	성 명		가 족 (보호자)	성 명
	나 이			관 계

상담방법	□방문 □전화 □온라인 □기타( )
상담목적
상담내용
결과 및 지원계획
기타사항 (연계등)

<서식 3> 관리대상자 재활기록지Ⅰ,Ⅱ

관리대상자 재활기록지

※ 재활기록지  I – 집중관리군, 정리관리군, 자기역량지원군

재활기록지 II – 집중관리군

재 활 기 록 지 Ⅰ(일반정보)

○ 일반 재활정보

성 명		성 별	□ 남 □ 여
등록일자		생년월일
학력		직업	전직
종교
			현직
장애유형 및 등급	� 유 � 무	주요장애
	□ 지체 □ 뇌병변 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 안면 □ 호흡기 □ 심장 □ 신장 □ 간 □ 장루․요루 □ 뇌전증 □ 지적 □ 정신 □ 발달
주요장애 등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 기타 □ 미등록
경제수준	□ 하 □ 중하 □ 중 □ 상
보험유형	□ 국민건강보험 □ 의료급여수급자 □ 기타
등록유형	□ 집중관리군 □ 정기관리군 □ 자기역량지원군
퇴록일		퇴록사유
주요질환
가족사항

재 활 기 록 지 Ⅱ(재활사정 / 종합)

○ 재활사정

발병 및 치료과정		발병년도 : 년 월 ( 년 개월 전)
재활치료경험		□ 무 □ 유
의료적 문제		□ 고혈압 □ 당뇨 □ 심장병( ) □ 기타 :
동반 장애		□ 실어증 □ 경련 □ 연하곤란 □ 편측무시 □ 뇌수종 □ 우울증 □ 배뇨장애 □ 배변장애 □ 기타 :
통 증		□ 무 □ 유 (부위 : , 정도 : )
복용중인 약물
재활보조기구		보장구 보행기구 기타	( ) ( ) :
외 출 (지역참여)		□ 유 (회수: / ) 주요활동 : □ 무
주간병인
가족 특이 사항		독거 부부만 거주 조손가정 결혼이민자 한부모가족 정신지체(부모) 정신질환가족 배우자 외 동거가족 있음 기타( )
주거사항	주거형태	단독주택 아파트 연립주택 다세대주택 영업용 건물 내 주택 기타( )
	소유상태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대 □ 기타
	화장실 유형	□ 좌변기 □ 재래식변기 □ 이동변기 □ 기타 :
	개선필요	□ 무 □ 유
	필요부분	□ 안전관리 ① 문턱 ② 미끄럼방지 ③ 손잡이 또는 안전대 ④ 기타 □ 이동관련 ① 계단 ② 문턱 ③ Bar 설치 ④ 기타 □ 일상생활 ① 화장실 ② 부엌 ③ 거실 ④ 침실 ⑤ 기타 □ 기타

○ 재활사정(계속)

구 분	내 용			/ /	/ /	/ /	/ /
의식	□ 명료 □ 혼돈 □ 혼수
의사 소통	□ 가능(표현방법 : ) □ 다소 어려움 □ 불가능
호흡 상태	□ 정상 □ 기침 □ 호흡곤란 □ 기관지 삽관 □ 기타 :
영양 상태	□ 양호 □ 불량(이유: 식단 부족, 삼키기 기능저하, 기타 : )
연하 장애	□ 있음 □ 없음
배뇨	상태 : □ 정상 □ 배뇨곤란(참지못함, 잦은배뇨, 느낌없음)
	방법 : □ 정상 □ 기저귀, 기스모 □ 도뇨관(간헐적, 지속적) □ 기타(자극 등 )
배변	상태 : □ 정상 □ 변비( 회/ 일) □ 실변 (배변느낌 : 유, 무) □ 기타
	방법 : □ 정상 □ 항문자극 □ 관장 □ 기타 :
피부	위생상태		□ 양호 □ 불량 □ 욕창(상태 : )
근력	우상지 □ 정상 □ 약화 □ 완전마비 좌상지 □ 정상 □ 약화 □ 완전마비 우하지 □ 정상 □ 약화 □ 완전마비 좌하지 □ 정상 □ 약화 □ 완전마비
관절 구축	상 지 하 지	□ 어깨(좌, 우) □ 팔꿈치(좌, 우) □ 손(좌, 우) □ 고관절(좌, 우) □ 무릎(좌, 우) □ 발목(좌, 우)
운동 기능 정도	□ 와상상태(거동불능) □ 앉아있을 수 있음 □ 침대, 휠체어 이동가능 □ 기립가능 □ 의존적 실내보행 □ 독립적 실내보행 □ 실외보행
일상 생활	식사하기 □ 독립적 □ 의존적 개인위생 □ 독립적 □ 의존적 옷입기 □ 독립적 □ 의존적 대소변처리 □ 독립적 □ 의존적

○ 종합

￭ 주요 문제
￭ 대상자 주욕구
￭ 재활 목표
￭ 제공 서비스	구 분		내 용
	기본 건강 관리	위생관리
		영양관리
		피부관리(욕창 등)
		체위관리
		건강검진
	교육 및 훈련	연하관리
		호흡관리
		장 ․ 방광관리
		일상생활동작훈련
		관절구축 예방 운동 및 교육
		보행 및 이동훈련
		기타
	투약관리	투약확인 및 교육
	안전관리	2차 장애예방
		낙상예방
		생활안전관리
	가족교육 및 상담
	기관연계 (의료, 행정, 복지, 재활 기타)
	봉사자(활동보조 포함) 연계
	편의시설
	기 타

<서식 4> 기능평가 도구(MBI)

기능평가(변형된 Barthel 지수)

평가항목 수행정도	전혀 할 수 없음 (1)	많은 도움이 필요(2)	중간정도의 도움이 필요(3)	경미한 도움이 필요(4)	완전히 독립적으로 수행(5)
개인위생(personal hygiene)	0	1	3	4	5
목욕(bathing self)	0	1	3	4	5
식사(feeding)	0	2	5	8	10
용변(toilet use)	0	2	5	8	10
계단 오르내리기(stair climb)	0	2	5	8	10
착탈의(dressing)	0	2	5	8	10
대변조절(bowel control)	0	2	5	8	10
소변조절(bladder control)	0	2	5	8	10
보행(ambulation)	0	3	8	12	15
휠체어 이동(wheelchair)1)	0	1	3	4	5
이동(chair/bed transfer)	0	3	8	12	15
검사일자 :				총 합
환자이름 : 성별 : 나이 :
total(0~100)

주 : 1)보행이 전혀 불가능한 경우에 평가

* MBI 산출

분류	MBI 점수합계	독립수준
1	0 - 24	Total : 완전히 의존적임
2	25 - 49	Severe : 매우 의존적임
3	50 - 74	Moderate : 중등도의 의존적임
4	75 - 90	Mild : 약간 의존적임
5	91 - 99	Minimal : 최소의 도움이 필요함

<서식 5> 삶의질 평가도구(EQ-5D)

삶의질 평가 EQ-5D

* 귀하의 건강상태를 가장 잘 설명해 주는 하나의 항목에 표시해 주십시오.

1. 운동능력	나는 걷는데 지장이 없다 나는 걷는데 다소 지장이 있다 나는 종일 누워 있어야 한다
2. 자기관리	나는 목욕을 하거나 옷을 입는데 지장이 없다 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입는데 다소 지장이 있다 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입을 수가 없다
3. 일상활동 (예 : 일, 공부, 가사일, 가족 또는 여가활동)	나는 일상 활동을 하는데 지장이 없다 나는 일상 활동을 하는데 다소 지장이 있다 나는 일상 활동을 할 수가 없다
4. 통증/불편	나는 통증이나 불편감이 없다 나는 다소 통증이나 불편감이 있다 나는 매우 심한 통증이나 불편감이 있다
5. 불안/우울	나는 불안하거나 우울하지 않다 나는 다소 불안하거나 우울하다 나는 매우 심하게 불안하거나 우울하다

* EQ-5D 도구란? 국제적으로 표준화 된 건강상태 측정도구로 삶의 질 평가도구 중 하나

* EQ-5D 점수는 전산(PHIS)에서 자동으로 계산됨

* 산출 : -0.171∼ 1(점수가 클수록 삶의 질이 높음)

* 참조(EQ-5D 점수 평균)

일반인		장애인
만19세 이상	만 70세 이상
0.950(±0.002)	0.852(±0.007)	0.66(±0.39)
<2015 국민건강통계>		<2017 CBR사업 만족도 조사>

○ EQ-5D 산출식:

y = 1 - (0.050 + 0.096*M2 + 0.418*M3 + 0.046*SC2 + 0.136*SC3 + 0.051*UA2 + 0.208*UA3 + 0.037*PD2 + 0.151*PD3 + 0.043*AD2 + 0.158*AD3 + 0.050*N3)

※ 삶의질 점수계산방식은 한국인을 대상으로 한 질가중치연구(남해성, 2007, 질병관리본부)에서 도출된 보정식을 이용함.

※ 지역사회중심재활 지역보건의료정보시스템에 해당 산출식을 적용하여 전산에서 자동으로 계산됨

※ 변수정의

변수명	정 의
M2	운동능력이 ‘수준2’인 경우 1; 그렇지 않으면 0
M3	운동능력이 ‘수준3’인 경우 1; 그렇지 않으면 0
SC2	자기관리가 ‘수준2’인 경우 1; 그렇지 않으면 0
SC3	자기관리가 ‘수준3’인 경우 1; 그렇지 않으면 0
UA2	일상활동이 ‘수준2’인 경우 1; 그렇지 않으면 0
UA3	일상활동이 ‘수준3’인 경우 1; 그렇지 않으면 0
PD2	통증/불편감이 ‘수준2’인 경우 1; 그렇지 않으면 0
PD3	통증/불편감이 ‘수준3’인 경우 1; 그렇지 않으면 0
AD2	불안/우울이 ‘수준2’인 경우 1; 그렇지 않으면 0
AD3	불안/우울이 ‘수준3’인 경우 1; 그렇지 않으면 0
N3	‘수준3’이 하나라도 있을 때 1, 나머지는 0

<서식 6> 지역사회재활협의체 구성 및 운영

지역사회재활협의체 구성 및 운영

❍ 지역사회재활협의체 구성일：       년     월    일

(최종)변경일：       년     월    일

※ 변경 내용 : ○○○ 위원(○○○○기관) → ○○○ 위원(○○○○기관)

연번	위원명	기관명	직 위	연락처	기관 구분
					행정기관
					공공기관
					의료기관
					복지시설
					장애인시설
					보조기기센터
					장애인단체

❍ 기관별 역할

기관명	역 할	기관 구분	비고
		행정기관
		공공기관
		의료기관
		복지시설
		장애인시설
		보조기기센터
		장애인단체

회  의  록

분 류	내 용
일 시
장 소
참 석 자
회 의 내 용	․ 주요안건 ․ 내 용 ․ 결정사항 및 추후계획 ․ 건의사항

<서식 7> 서비스 의뢰서 및 회송서

서비스 의뢰서
의뢰기관
의뢰대상	성명(성별) : ( ) 생년월일 :
진단명		퇴원일			장애등록
주소					연락처
현재상황	치료 및 검사내역, 과거력/투약력, 기타 가족력, 알러지 유무 등
의뢰내용	￭ 주요 욕구 1) 2) ￭ 개인 활동 목표 1) 2)
희망서비스	＊조기적응프로그램			�장애이해하기 �일상생활 동작관리 �장애별 자가관리프로그램 등
	*장애인 재활운동 프로그램			�관절운동, 근력운동 �보행운동 �2차 장애관리프로그램 등
	＊장애인사회참여서비스			�장애별 자조모임 �동료상담 �보호자 교육 및 가족 소모임 등
	＊자원연계 서비스			�가옥내 편의시설 지원서비스 �보건소 내 연계서비스(방문, 금연, 절주, 비만 등)
	＊기타			�여가･문화지원 프로그램 �사회복귀프로그램(외출,나들이,체험 등) �건강검진지원(홍보 및 이동차량지원) �보조기기지원서비스 �장애인운전지원서비스 �장애체험교육
첨부서류	￭ 개인정보제공동의서 ( ) ￭ 기타 ( )
회송일정	의뢰일 기준 1개월 이내 ( 년 월 일)
상기인을 귀 기관에 의뢰하오니 적극 협조 부탁드립니다. 의뢰일: 년 월 일 담당자: (연락처: )

서비스 회송서
회송기관
대상자	성명(성별) : ( )
목표 및 지원계획	￭ 목표 1) 2) ￭ 지원계획 1) 2)
제공된 서비스
경과 및 결과
향후 계획
상기인의 서비스 내용을 회송합니다. 회송일 : 년 월 일 담당자:________(연락처: )

3

장애친화 건강검진 사업

장애친화 건강검진 사업

<서식 1> 장애인 건강검진기관 지정신청서(｢장애인건강권법 시행규칙｣ 별지 제1호서식 참조)

■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
장애인 건강검진기관 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일시			처리기간	60일
신청인	의료기관명	요양기관 기호
개설자(대표자)	생년월일
소재지 (전화번호: ) □□□□□ (팩스번호: )
지정신청 내용	［ ］장애인 일반건강검진기관 ［ ］장애인 암건강검진기관 ( [ ] 위암 [ ] 대장암 [ ] 간암 [ ] 유방암 [ ] 자궁경부암 ) ［ ］장애인 구강건강검진기관
｢장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률｣ 제7조 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따라 위와 같이 장애인 건강검진기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관	귀하
첨부서류	1. 별지 제2호서식의 인력･시설 및 장비 현황에 관한 서류 2. 장애인 건강검진을 보조하는 인력의 채용 관련 사실 증명서류	수수료 없 음
처 리 절 차
신청인	처리기관	협조기관
보건복지부	국민건강보험국민건강보험공단
	신청서 작성			▶	접수 검토･확인			▶	지정 여부 통보
	통보	◀			지정 여부 결정
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

<서식 2> 장애인 건강검진기관 인력･시설 및 장비현황(｢장애인건강권법 시행규칙｣ 별지 제2호서식 참조)

■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
장애인 건강검진 인력･시설 및 장비 현황 1. 지정신청 내용(해당 항목에 "○" 표)
일반검진	암검진	구강검진
위암	대장암	간암	유방암	자궁 경부암
2. 검진 보조 인력 명단(비상근 인력은 제외)
성명	소속	연락처	해당 기관 고용일	자격증	해당 업무
※ 검진 인력은 ｢건강검진기본법 시행규칙｣ 제5조에 따라 제출된 검진기관 지정신청서 상의 검진 인력으로 갈음함.
3. 시설 기준(해당 항목에 ○,× 기재)
장애인 전용 주차구역	매개 공간 접근성	주 출입구	안내표지 등	승강기	경사로	계단	접수대	내부 건강검진 경로	장애인용 화장실 등	경보･ 피난 설비
1)	2)	3)	1)	2)	3)	1)	2)	3)	1)	2)	1)	2)	1)	2)	1)	2)	3)	1)	2)
4. 검진 장비 보유 현황
일련 번호	장 비 명	수량	모델명	제조 번호	제조 국명	제조 연도	구입 연도	비 고
※ 검진 장비 보유 현황 예시
일련 번호	장 비 명	수량	모델명	제조 번호	제조 국명	제조 연도	구입 연도	비 고
1	휠체어 체중계	1	WCS-200	제시 불가	Korea	2014	2014
2	장애인 촬영용 X-ray	1	CXD-RD85D2	RD85D1 30****	Korea	2013	2013	디텍터 높이 지상 55cm 가능

<서식 3> 장애인 건강검진기관 지정서(｢장애인건강권법 시행규칙｣ 별지 제3호서식 참조)

■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]

제      호

장애인 건강검진기관 지정서

의료기관명

요양기관 기호

소재지

(전화번호:                      )

□□□□□ (팩스번호:                      )

검진내용

일반검진

암검진

구강검진

위암

대장암

간암

유방암

자궁경부암

개설자(대표자)

생년월일

｢장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률｣ 제7조 및 같은 법 시행규칙 제2조제4항에 따라 위 기관을 장애인 건강검진기관으로 지정합니다.

년     월     일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

<서식 4> 장애인 건강검진기관 현황 등 변경신고서(｢장애인건강권법 시행규칙｣ 별지 제4호서식 참조)

■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
장애인 건강검진기관 현황 등 변경신고서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시			처리기간	15일
1. 검진기관 변경사항
검진기관명	변경 전	(검진기관 기호: )
변경 후	(검진기관 기호: )
개설자 (법인인 경우에는 대표자)	변경 전	(생년월일: )
변경 후	(생년월일: )
소재지	변경 전	(전화번호: ) □□□□□(팩스번호: )
변경 후	(전화번호: ) □□□□□(팩스번호: )
2. 검진 보조 인력 변경사항
변경 사유	성명	생년월일	면허증(자격증)	변 경 일
종별	번호
제외				년 월 일
신규				입사일: 년 월 일 담당일: 년 월 일
3. 시설 기준 변경사항(해당 항목에 ○,× 기재)
장애인 전용 주차구역	매개공간 접근성	주 출입구	안내표지등	승강기	경사로	계단	접수대	내부 건강검진 경로	장애인용 화장실 등	경보･ 피난설비
1)	2)	3)	1)	2)	3)	1)	2)	3)	1)	2)	1)	2)	1)	2)	1)	2)	3)	1)	2)
4. 검진 장비 변경사항
변경 사유	장비명	수량	모델명	제조번호 (방사선장비)	제조 국명	제조 년도	구입년도	변경일	비고
제외								년 월 일
신규								년 월 일

(뒤쪽)
｢장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙｣ 제2조제5항에 따라 위와 같이 장애인 검진 인력･시설･장비 현황 등의 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인							(서명 또는 인)
보건복지부장관				귀하
첨부서류	장애인 건강검진을 보조하는 인력의 채용 관련 사실 증명서류(장애인 건강검진을 보조하는 인력이 변경된 경우에만 해당합니다)									수수료 없 음
처 리 절 차
신고서 작성		□	접 수		□	검토･확인		□	변경 통보
신고인			처리기관 (보건복지부)			처리기관 (보건복지부)			신고인 및 국민건강보험국민건강보험공단
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

<서식 5> 장애인 건강검진기관 시설 기준 적합성 확인서(｢장애인건강권법 시행규칙｣ 별지 제5호서식 참조)

■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
장애인 건강검진기관 시설 기준 적합성 확인서
※ 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신청인	의료기관명					요양기관 기호
	소재지 (전화번호: ) □□□□□ (팩스번호: )
｢장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙｣ 제2조제10항에 따라 아래와 같이 장애인 건강검진기관 시설 기준 적합성 확인서를 제출합니다.
년 월 일
법인 또는 단체명					확인자				(서명 또는 인)
국민건강보험공단				귀하
시설의 종류								설치				특이사항
								적합		부적합
가. 장애인 전용주차구역		1) 장애인전용주차구역 주차대수
		2) 장애인전용주차구역 안내표지
		3) 장애인전용주차구역의 설치에 관한 세부 기준
나. 매개공간 접근성		1) 주출입구 접근로 단차의 높이 차이
		2) 건물 주출입구와 통로의 진입
		3) 건강검진 안내 표지 설치로 주출입구 표시
다. 주출입구		주출입구 설치에 관한 세부 기준
라. 안내표지 등		1) 주출입구 부근 시각장애인을 위한 점자안내판 등
		2) 이동경로에 안내판을 연속 설치
		3) 안내판, 음성유도장치, 그 밖의 유도신호장치에 관한 세부 기준
마. 승강기		1) 장애인용 승강기 1대 이상 설치(2층 이상인 경우)
		2) 장애인용 승강기 설치에 관한 세부 기준
바. 경사로		경사로 설치 세부 기준
사. 계단		계단 설치 세부 기준
아. 접수대		1) 이용 편의성
		2) 접수대 설치에 관한 세부 기준
자. 내부 건강 검진 경로		1) 출입구 설치 세부 기준
		2) 통로 설치 세부 기준
차. 장애인용 화장실 등		1) 장애인용 화장실 접근성
		2) 기저귀 교환용 침대 비치
		3) 장애인용 화장실 설치에 관한 세부 기준
카. 경보･ 피난설비		1) 청각경보시스템(비상벨),시각경보시스템(경광등) 연속 설치
		2) 시각경보기(경광등) 설치장소(화장실 내부 및 탈의실)
210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

<서식 6> 장애인 건강검진기관 지정 취소 요청서(｢장애인건강권법 시행규칙｣ 별지 제6호서식 참조)

■ 장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]

장애인 건강검진기관 지정 취소 요청서

(앞쪽)

의료기관명

요양기관 기호

개설자(대표자)

생년월일

소재지

(전화번호:                  )

□□□□□ (팩스번호:                  )

취소 요청 내용

□ 일반검진기관

□ 암검진기관

(□ 위암  □ 대장암  □ 간암  □ 유방암  □ 자궁경부암)

□ 구강검진기관

취소 요청 사유

｢장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률｣ 제7조 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 위와 같은 사유로 장애인 건강검진기관의 지정 취소를 요청합니다.

년     월     일

기관장	직인

보건복지부장관  귀하

※ 첨부서류 : 장애인 건강검진기관 지정서

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
요청기관				처리기관						협조기관
				보건복지부						국민건강보험국민건강보험공단
	요청서 작성				▶	접수					▶	결과 통보
						검토･확인
	통보	◀
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

<서식 7> 국고보조금 교부신청서

국고보조금 교부신청서

시 도 명
주 소
사업수행기관명				대 표 자
주 소
보 조 사 업 명
사 업 목 적
사 업 내 용
사 업 기 간
< 사업의 소요경비 > (단위: 천원)
총 소요액		국고보조금 신청액	지방비 부담액		자체부담
보조금 관리에 관한 법률 제16조의 규정에 따라 위와 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 자 ○○시장･도지사 (인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하
<첨부서류> 1. 사업계획서(지정 완료 이후 수정본) 2. <서식 9> 장비 계획 심의 신청서 3. <서식 12> 시설 설계 심의 신청서

<서식 8> 사업계획서 변경 승인 요청서

사업계획서 변경 승인 요청서
시 도 명	시도명
	주 소
사업수행 기 관 명	기관명			대표자
	주 소			담당자 (연락처)
사업기간	20 . . ~ 20 . .			총사업비
변경내용 (별지 첨부)	변경전		변경후		변경사유
장애친화 건강검진기관 운영과 관련하여 다음 사항에 대한 계획을 변경하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신 청 자 ○○시장･도지사 (인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하

○ 사업계획서 변경내역(별지로 작성)

구분 변경내용	변경전	변경후	변경사항	변경사유*
1. 2.

*  변경사유는 변경하고자 하는 이유를 충분히 인지할 수 있도록 기술하여야 하며, 이를 위해 필요할 경우 별도자료 첨부

○ 사업비 변경내역(별지로 작성)

구분 변경내용	변경전	변경후	변경사항	변경사유*
1. 2.

*  변경사유는 변경하고자 하는 이유를 충분히 인지할 수 있도록 기술하여야 하며, 이를 위해 필요할 경우 별도자료 첨부

<서식 9> 장비 계획 심의 신청서

장비 계획 심의 신청서
시도명	시도명
	주 소
사업 수행 기관	기관명					대표자
	주 소					담당자 (연락처)
사업 내역	구매 대수	장애친화 필수장비		총 종 개	구매 금액 (단위: 천원)	장애친화 필수장비	천원
		기타		총 종 개		기타	천원
		계		총 종 개		계	천원
장애친화 건강검진기관의 장비구매에 관한 심의를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 시·도지사 (인) 보건복지부장관 귀하
<첨부서류> 1. 장비 구매 사유서 1부 <제9-1호 서식 참고>

<서식 9-1> 장비 구매 사유서

구분/설치장소	구매 장비명	수량	예정 단가 (천원)	예정 금액 (천원)	구매방법	구매사유
장애친화 필수장비(총괄)
0000실	휠체어 체중계	0			일반경쟁
기타(총괄)
총수량/총금액	대 / 천원

<서식 10> 장비 계획 변경･추가 심의신청서

장비 계획 변경･추가 심의 신청서
시도명	시도명
	주 소
사업 수행 기관	기관명		대표자
	주 소		담당자 (연락처)
장비구매 또는 변경 내용	○ 장비 구매 변경 또는 추가 중 해당되는 부분에 √ 모두 표기 - 기존 승인 장비 수량 변경 ( ) - 기존 승인 장비 이외의 추가 장비 구입 ( ) - 기존 승인 장비의 변경 ( ) - 기 타 ( )
장애친화 건강검진기관의 장비 계획에 관한 변경 또는 추가 심의를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하
<첨부서류> 1. 장비 변경 및 추가 사유서 1부 <제10-1호 서식 참고>

<서식 10-1> 장비 계획 변경･추가 사유서

장비 변경･추가 사유서

승인 장비목록	수량	예정 단가 (천원)	예정 금액 (천원)	구매 방법	변경 및 추가 장비목록	수량	예정 단가 (천원)	예정 금액 (천원)	구매 방법	변경 사유
휠체어 체중계	1	00	00		휠체어 체중계	2	00	00		변동없음
△△△	1	000	000							구매취소(기존 병원 장비 활용)
					○○○	1	000	000		추가구매 (0000로 인해 필요)
총수량/총금액

<서식 11> 장비 구매 완료 보고서

장비 구매 완료 보고서

1)  승인된 장비에 대하여 구매가 완료된 시점에서 15일 이내에 작성하여 보건복지부에 보고하여야 하며 입찰차액에 따른 추가장비의 구입 시에는 이를 포함시켜야 함

2)  구매완료 보고서 제출 시에는 ① 구입한 장비의 계약서, ② 사양, ③ A/S 보증보험증권 등 A/S관련 서류일체의 사본을 함께 첨부하여야 함

(단위: 천원)

번호	장비 구분1)	장비명	승인		구매				구매 변경 사유4)	구매에 따른 문제점5)
			수량	기종/ 회사명	단가	수량	기종/회사명	방법3)
		승인품목2)
		총 계
1		영문명 (한글명)
2
3
4
		변경･추가품목
		총 계
		취소품목
		총 계

1) 구분 : 장애친화 필수검진장비 또는 기타 구분

2)  승인품목 : 최초로 보건복지부에서 승인받은 장비, 변경･추가품목 : 입찰 차액에 따른 추가장비 구매 또는 최초승인 장비목룍의 변경이 있을 경우 기록

3)  구매방법 : 입찰 및 계약방법(수의, 조달청 전자입찰-일반경쟁, 지명경쟁 등)을 기재하고 수의계약 시 근거를 제시

4)  구매 변경 사유 : 보건복지부에서 승인한 내용 이외의 모든 사항(수량변경, 모델변경 등)에 대하여 구체적으로 기술하고 이를 설명할 수 있어야 함

5)  구매에 따른 문제점 : 구매 과정 중 발생한 모든 사항(가격의 불일치, 기본사양의 미비, A/S 계약 시의 마찰 등)을 기재하여야 함

<서식 12> 시설 설계 심의 신청서

시설 설계 심의 신청서
시도명	시도명
	주 소
사업 수행 기관	기관명			대표자
	주 소			담당자 (연락처)
설계자	성 명			사무소명
	주 소			전 화
시설비 예산	국고 및 지방비 외 다른 비용이 있을 경우 비용 부담 주체를 구분할 것(단위 : 천원)
사업계획	공사명	①	공사종류		신축 / 개보수
	면적	㎡	예산(천원)
	공사명	②	공사종류		신축 / 개보수
	면적	㎡	예산(천원)
장애친화 건강검진기관의 시설 설계에 대하여 심의를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 보건복지부장관 귀하
<첨부서류> 1. 사업비 집행계획 내역(설계비, 공사비, 기타 비용으로 구분하여 작성) 2. 배치도, 평면도 등 1부 3. 개보수인 경우 변경 전, 후의 도면을 모두 첨부

<서식 13> 시설 설계 변경･추가 심의 신청서

시설 설계 변경･추가 심의 신청서							설계변경 심의회수
							회
시도명	시도명
	주 소
사업 수행 기관	기관명			대표자
	주 소			담당자 (연락처)
설계자	성 명			사무소명
	주 소			전 화
시설비 예산	국고 및 지방비 외 다른 비용이 있을 경우 비용 부담 주체를 구분할 것(단위 : 천원)
변경 전 사업계획	공사명		공사종류		신축 / 개보수
	면적	㎡	예산(천원)
변경 전 사업계획	공사명		공사종류		신축 / 개보수
	면적	㎡	예산(천원)
장애친화 건강검진기관의 시설 설계 변경･추가 심의를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 보건복지부장관 귀하
<첨부서류> 1. 설계변경과 관련이 있는 시설 설계도서(배치도, 평면도, 공사비내역서 등) 1부 2. 설계변경사유서(건축주, 설계자 등의 확인이 필요함) 1부

<서식 14> 시설 공사 완료 보고서

시설 공사 완료 보고서
시도명	시도명
	주 소
사업 수행 기관	기관명			대표자
	주 소			담당자 (연락처)
설 계 자	성 명			상 호
	전 화			등록번호	제 호
	주 소
감 독 자	시･도	직책 : 이름 :
	사업수행기관	직책 : 이름 :
공 사 시 공 자	성명 또는 상호
	주 소	(전화)
착수일자			완료일자
장애친화 건강검진기관 시설공사 완료를 보고합니다. 20 년 월 일 보고자 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
<첨부서류> 1. 설계도서 1부(설계변경이 반영된 공사도면) 2. 준공사진 3. 사업비 집행내역서(최종 사업비 지출내역을 총괄하여 작성, 공사비는 분야별로 세분하여 표기)

<서식 15> 건강검진 사후관리를 위한 결과활용동의서 (건강검진 실시기준 별지 제12호서식 참조)

건강검진 사후관리를 위한 결과 활용 동의서

* 정보제공에 동의하는 검진종별에  하시기 바랍니다.

〔  □ 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함), □ 암검진,  □ 영유아건강검진  〕

본 동의서는

○ 일반건강 검진(의료급여생애전환기검진 포함) 결과 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 인지기능 저하 등이 의심되거나 질환이 있는 분들과 영유아건강검진 결과 정밀평가 필요 및 지속관리 필요로 판정 받은 영유아의 보호자 대상으로 보건소에서 건강관리서비스*를 제공하기 위해 국민건강보험국민건강보험공단(이하 ‘국민건강보험공단’이라 한다)에서 보건소로 검진결과 자료를 제공하는 것과 보건소의 건강관리서비스내역을 국민건강보험공단에 제공하는 것과

○ 암 검진 결과 이상소견이나, 암 의심 또는 암 판정을 받으신 분들의 사후관리를 위해 국민건강보험공단에서 국립암센터 및 보건소로 암 검진 결과를 제공하는 것에 대해 동의를 구하는 것입니다.

* 건강관리서비스 : 건강 상담·교육·금연·절주·운동·영양·치매검사, 영유아 발달장애 정밀 검사비 지원 등

※ 귀하의 개인정보는 개인정보보호법 및 건강검진기본법 등에 따라 비밀 준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 동의를 철회하실 때에는 국민건강보험국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)나 관할 지사에 전화하시면 간단한 본인확인을 거쳐 철회 가능합니다.

1. 개인정보의 제공에 관한 동의

○ 검진 기관으로부터 귀하의 개인정보를 보건소와 국민건강보험공단에 제공하는 아래의 내용에 대해 설명을 충분히 들었으며 고지된 관련사항을 제공하는 것에 동의합니다.

① 정보 활용기관 : 보건소, 국립암센터, 국민건강보험공단

② 개인정보제공 목적 : 검진결과 자가 관리 및 예방조치가 필요한 자, 질환(의심)자에 대한 건강관리서비스 지원, 암 검진 결과에 따른 사후관리

③ 제공하는 개인정보 항목

- 국민건강보험공단 → 보건소

․성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 건강검진결과 및 문진자료

- 보건소 → 국민건강보험공단 : 성명, 주민등록번호, 보건소에서 귀하에게 제공한 건강관리서비스 내역

- 국민건강보험공단 → 국립암센터 및 보건소

․성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 암 검진 결과 및 문진자료

④ 개인정보 보유 및 이용기간 : 2년

⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공 하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 에는 보건소의 건강관리서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

2. 민감정보의 처리에 관한 동의

○ 건강검진 정보, 보건소의 건강관리서비스 내역은 민감정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 동의

○ 주민등록번호는 고유식별정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

전체 동의함 □

년    월    일

동의자

수검자 성명

(서명)

주민등록번호

-

(영유아인 경우)

법정대리인 성명

(서명)

수검자와의 관계

검진기관 명

(기호)

<서식 16> 장애친화 건강검진 사전 체크리스트

※ 장애친화 검진기관 방문 전, 인터넷으로 작성하고 건강검진기관으로 전송됩니다.

◾ 본인의 장애 유형에 체크해주세요.

□ 지체 □ 뇌병변 □ 시각   □ 청각 □ 언어  □ 지적   □ 자폐  □ 정신

□ 신장 □ 심장   □ 호흡기 □ 간   □ 안면  □ 장루, 요루       □ 뇌전증

해당 사항에 체크해주세요.	예	아니오	비고
◾ 가족 또는 활동 보조인 등 보호자와 동행하십니까?
◾ 안내견과 건강검진 전체 과정을 동행하십니까?
◾ 건강검진 과정 전반에 이동편의를 위한 전문인력과 동행을 원하십니까?
(서류 작성) ◾ 검진 시 필요한 서류를 작성하는 데 도움이 필요하십니까?
(의사소통) ◾ 진료와 상담 시 의사소통을 위해 도움이 필요합니까? - 어떤 의사소통 방법을 선호하십니까? □ 수어 통역사 □ 필담 □ 점자 □ 영상 확대 비디오(모니터) □ 대화용 장치
(탈의) ◾ 검진 시 검사복으로 갈아입는 데 도움이 필요하십니까?
(이동) ◾ 휠체어, 목발 등 이동 보조기기를 사용하고 있습니까? - 어떤 보조기기를 사용하십니까? □ 휠체어(전동, 수동) □ 스쿠터 □ 목발 □ 기타 ____
◾ 휠체어에서 검사장비로 옮겨가기 위해 도움이 필요합니까?
(검사 진행) ◾ 선 자세로 검사를 받는 것이 어렵습니까?
◾ 검사를 원활하게 받기 위해 검사실 내 보호자 동행이 필요합니까?
◾ 검사용 소변을 채취하는 데 직원의 도움이 필요합니까? - 소변을 채취하기 위해 도뇨관을 사용해야 합니까? □ 예 □ 아니오
◾ 위내시경 검사 시 필요한 자세 유지(옆으로 누운 자세)를 위해 보조 인력의 도움이 필요합니까?
◾ 오래 앉거나 누워서 시행하는 검사 시 쿠션 패드나 젤 방석이 필요합니까?
(결과 상담) ◾검진 결과에 대해 직접 상담받기 원하십니까? (별도 진료 필요)
(결과 통보) ◾검진 결과를 어떤 방법으로 받아 보기를 원하십니까?	□ 직접 검진기관 방문 □ 우편 발송
◾검진 결과지를 어떤 형태로 받아 보기를 원하십니까?	□ 일반 글자 □ 큰 글자(확대문자) □ 점자 프린터물

기타 추가적인 도움이 필요한 사항을 적어 주세요

<서식 17> 건강검진 사후관리를 위한 결과활용동의서(건강검진 실시기준 별지 제12호서식 참조)

건강검진 사후관리를 위한 결과 활용 동의서

* 정보제공에 동의하는 검진종별에  하시기 바랍니다.

〔  □ 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함), □ 암검진,  □ 영유아건강검진  〕

본 동의서는

○ 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함) 결과 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 인지기능 저하 등이 의심되거나 질환이 있는 분들과 영유아건강검진 결과 정밀평가 필요 및 지속관리 필요로 판정 받은 영유아의 보호자 대상으로 보건소에서 건강관리서비스*를 제공하기 위해 국민건강보험국민건강보험공단(이하 ‘국민건강보험공단’이라 한다)에서 보건소로 검진결과 자료를 제공하는 것과 보건소의 건강관리서비스내역을 국민건강보험공단에 제공하는 것과

○ 암검진 결과 이상소견이나, 암의심 또는 암 판정을 받으신 분들의 사후관리를 위해 국민건강보험공단에서 국립암센터 및 보건소로 암검진 결과를 제공하는 것에 대해 동의를 구하는 것입니다.

* 건강관리서비스 : 건강상담･교육･금연･절주･운동･영양･치매검사, 영유아 발달장애 정밀검사비 지원 등

※ 귀하의 개인정보는 개인정보보호법 및 건강검진기본법 등에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 동의를 철회하실 때에는 국민건강보험국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)나 관할 지사에 전화하시면 간단한 본인확인을 거쳐 철회 가능합니다.

1. 개인정보의 제공에 관한 동의

○ 검진기관으로부터 귀하의 개인정보를 보건소와 국민건강보험공단에 제공하는 아래의 내용에 대해 설명을 충분히 들었으며 고지된 관련사항을 제공하는 것에 동의합니다.

① 정보 활용기관 : 보건소, 국립암센터, 국민건강보험공단

② 개인정보제공 목적 : 검진결과 자가관리 및 예방조치가 필요한 자, 질환(의심)자에 대한 건강관리서비스 지원, 암검진 결과에 따른 사후관리

③ 제공하는 개인정보 항목

- 국민건강보험공단 → 보건소

･ 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 건강검진결과 및 문진자료

- 보건소 → 국민건강보험공단 : 성명, 주민등록번호, 보건소에서 귀하에게 제공한 건강관리서비스 내역

- 국민건강보험공단 → 국립암센터 및 보건소

･ 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 암검진 결과 및 문진자료

④ 개인정보 보유 및 이용기간 : 2년

⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공 하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 에는 보건소의 건강관리서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

2. 민감정보의 처리에 관한 동의

○ 건강검진 정보, 보건소의 건강관리서비스 내역은 민감정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 동의

○ 주민등록번호는 고유식별정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

전체 동의함 □

년    월    일

동의자

수검자 성명

(서명)

주민등록번호

-

(영유아인 경우)

법정대리인 성명

(서명)

수검자와의 관계

검진기관명

(기호)

<서식 18> 장애친화 건강검진 사업 만족도 조사 서식(예시)

2019년 장애친화 건강검진 만족도 조사

조사자용 조사표

응답자 일련번호

			Y	Y	M	M	D	D
기관코드3자리			조사일 6자리						대상자번호

※ ID 설정기준:

- 기관코드3자리(예: 001, 기관코드 사전 부여)

- 조사일 6자리(예: 190501, 2019년5월1일)

- 대상자번호 2자리(예: 조사일 기준 설문대상자에게 01, 02..번호 부여)

※ ID 일련번호 예시: 00119050101

검진기관명

조사일시

Y	Y	M	M	D	D

응답자 유형

① 수검자 본인                      ② 보호자 대리응답

대리응답자의 장애인과의 관계

① 활동보조인        ② 배우자

③ 부모              ④ 자녀

⑤ 친구·이웃          ⑥ 기타(     )

대리응답 이유

대리응답 이유

① 심한 장애로 의사소통 불가

※ 청각장애, 언어장애, 지적장애, 자폐성장애, 정신장애 등 의사소통의 어려움으로 인해 본인이 응답하기 어려운 경우

② 기타(     )

수검자 본인이 설문조사 참여 거절 시 대리응답이 아닌 미참여로 분류, 조사를 중단합니다.

장애특성

장애유형 (중복장애의 경우 주장애)

① 지체장애    ② 뇌병변장애  ③ 시각장애      ④ 청각장애

⑤ 언어장애    ⑥ 지적장애    ⑦ 자폐성장애    ⑧ 정신장애

⑨ 신장장애    ⑩ 심장장애    ⑪ 호흡기장애    ⑫ 간장애

⑬ 안면장애    ⑭ 장루·요루장애                ⑮ 뇌전증장애

장애등급

① 1급         ② 2급         ③ 3급

검진종류

① 일반건강검진

② 국가암검진

③ 성·연령별 목표질환별 건강검진

검진완료 여부

① 완료        ② 미완료

미완료 검사항목

① 신체계측   ② 채뇨   ③ 혈액검사   ④ 흉부방사선촬영

⑤ 구강검진   ⑥ 위내시경 검사        ⑦ 간초음파

⑧ 유방촬영   ⑨ 자궁경부세포검사     ⑩ 기타 (         )

조사자 성명

(인)

2019년 장애친화 건강검진 만족도 조사

수검자용 동의서

안녕하십니까? 보건복지부에서는 장애친화 건강검진에 대한 만족도를 조사하고자 합니다.

본 자료는 장애친화 건강검진을 개선하는 목적 외에 다른 용도로 활용되지 않을 것이며 절대로 비밀이 보장됩니다.

※ 조사관련 문의 : 중앙장애인보건의료센터(02-901-1305∼6)

설문 참여 동의서

1. 본 설문의 예상 소요시간은 20분 정도입니다.

2. 설문지를 읽고 직접 응답하시면 됩니다. 필요한 경우에는 옆에서 질문지를 읽고 작성을 도와드릴 수 있습니다.

3. 이 설문에 참여해야 할 의무는 없습니다. 그리고 원하신다면 언제든지 참여를 중단할 수 있습니다. 참여하지 않더라도 귀하께는 어떠한 불이익도 없을 것입니다.

4. 이 조사는 참여자의 개인식별정보를 수집하지 않습니다. 응답결과는 익명상태로 통계처리되며 동의서와 분리되어 관리됩니다. 수집된 자료는 통계법 제33조(비밀의 보호), 제34조(통계조사자 등의 의무)의 규정에 의해 엄격히 보호됩니다.

○ 본인은 설문에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였으며, 이에 본인은 자발적으로 본 설문에 참여할 것에 동의합니다.

응 답 자 :	(성명)	(서명)	(서명일)
응답자와 관계*( ) :	(성명)	(서명)	(서명일)

* 응답자와의 관계 예시 : 본인, 활동보조인, 배우자, 부모, 자녀, 친구, 이웃 등

○ 본인은 설문에 참여하지 않겠습니다.

조 사 자 :	(성명)	(서명)	(서명일)

※ 수검자 본인이 설문조사 참여 거절 시 대리응답이 아닌 미참여로 분류, 조사를 중단합니다.

수검자 기본 정보
1. 성별	① 남 ② 여
2. 연령	만 ( )세
3. 귀하의 현재 거주지는 어디입니까? ① 서울 ② 경기 ③ 대전 ④ 대구 ⑤ 부산 ⑥ 인천 ⑦ 광주 ⑧ 세종 ⑨ 울산 ⑩ 강원 ⑪ 충남 ⑫ 충북 ⑬ 전남 ⑭ 전북 ⑮ 경남 ⑯ 경북 ⑰ 제주

ID

2019년 장애친화 건강검진 만족도 조사

수검자용 설문지

※ 오늘의「장애친화 건강검진」경험에 대해 아래 질문에 V표시로 응답해 주십시오.

번호

설문문항

전혀 그렇지 않았다

별로 그렇지 않았다

약간 그랬다

매우 그랬다

1

의료진은 귀하를 존중하고 예의를 갖추어 대하였습니까?

①

②

③

④

2

의료진은 귀하의 이야기를 주의 깊게 들어주었습니까?

①

②

③

④

3

의료진은 검진 내용에 대해 알기 쉽게 설명해주었습니까?

①

②

③

④

4

의료진은 귀하가 도움을 요청했을 때, 성의 있게 도왔습니까?

①

②

③

④

5

사전 체크리스트(장애인 지원서비스 예약)를 작성하셨습니까?

1) 예 →	5-1. 사전 체크리스트(장애인 지원서비스 예약)는 건강검진에 도움이 되었습니까?

2) 아니요

※ 사전 체크리스트는 건강검진 예약 시 장애인 지원서비스를 요청하는 양식입니다.

①

②

③

④

6

건강검진 전 주의사항에 대해 충분히 안내 받으셨습니까?

①

②

③

④

7

접수 및 수납 절차는 편리하셨습니까?

①

②

③

④

8

문진표 작성 과정은 편리하셨습니까?

※ 문진표는 건강검진 전에 본인의 건강에 대해 작성하신 질문지입니다.

①

②

③

④

9

대기 공간 및 대기 시간은 적절했습니까?

①

②

③

④

10

대기공간에서 각 검사실로 이동하는 과정은 편리하셨습니까?

①

②

③

④

11

탈의실 내 편의시설 및 보조 인력의 도움은 적절했습니까?

①

②

③

④

12

의료진은 검진 과정에서 수치심(신체노출 등)을 느끼지 않도록 배려하였습니까?

①

②

③

④

13

결과통보, 귀가 후 주의사항에 대한 안내를 충분히 받으셨습니까?

①

②

③

④

14

오늘의 검진 과정이 전반적으로 안전하다고 느끼셨습니까?

①

②

③

④

15

검진 환경은 전반적으로 깨끗하였습니까?

①

②

③

④

16

검진 환경은 전반적으로 편리했습니까?

①

②

③

④

ID

번호

설문문항

17

전반적인 만족도를 0점에서 10점 사이에 몇 점을 주시겠습니까?

0		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10

(만족도 가장 낮은 경우)	(만족도 가장 높은 경우)

18

장애친화 건강검진기관을 장애인 지인에게 추천한다면, 0점에서 10점 사이에 몇 점을 주시겠습니까?

0		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10

(추천의향 없음)                                                       (추천의향 가장 높음)

19

현재 귀하의 건강은 어떻다고 생각하십니까?

① 매우 나쁘다  ② 나쁘다  ③ 보통이다  ④ 좋다   ⑤ 매우 좋다

20	기타 개선사항이나 바라는 사항이 있으면 말씀해주시기 바랍니다.